肾透明细胞癌与乳头状肾细胞癌的CT影像学对比及临床意义

吴 堡 段王栋 周元平

肾细胞癌，简称肾癌，在泌尿生殖系统肿瘤中很常见，在肾恶性肿瘤中占80%～90%，其恶性度较高，源自于肾实质泌尿小管上皮，故又称肾腺癌[1]。肾癌占成人恶性肿瘤的2%～3%，在小儿恶性肿瘤中占20%左右[2]，随年龄的增大，肾癌发病率也随之升高，其高发年龄段是40～55岁，男女发病率之比为2∶1[3]。常见的肾癌类型有CCRCC、PRCC、嫌色细胞性肾细胞癌以及Bellini集合管癌，其中CCRCC约占70%，PRCC约占15%[4]。不同类型的肾癌具有不同的临床特点和治疗方式，故明确病理类型对肾癌的定性诊断和治疗非常重要。本研究分析CCRCC和PRCC CT平扫及增强扫描时增强相对强度的差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2017年6月经我院手术病理证实的CCRCC、PRCC患者的CT资料57份，按照病理诊断结果分为CCRCC组和PRCC组。2组患者均以腹部肿块、无痛性血尿、尿频、下腹痛、腰痛为主要症状，2组一般资料比较无明显差异(P>0.05)。见表1。本研究经我院伦理委员会审核批准已通过。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

CT扫描使用GE 64排螺旋CT扫描机。所有患者在检查前禁食8 h，扫描前30 min口服适量水对比剂，扫描开始前向患者体内以2～3 ml/s的速度通过肘前静脉注入90 ml 300 mg/ml的非离子型对比剂。扫描参数：120～140 kV，250～280 mA，矩阵512×512，螺距为1∶1，层厚间隔为6.5 mm 或3.2 mm。扫描范围：先对整个肾脏平扫，而后对皮髓期、实质期、排泄期给予增强扫描。每期扫描患者屏气20～30 s。

由两名有经验的放射医师对上述扫描图像进行观察、重建、测量与统计，并运用盲法共同对CT表现进行分析。测量所有患者影像资料病灶兴趣部位的CT值，肿瘤增强的程度用相对强度来表示。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者各扫描期CT值比较

PRCC组CT平扫值显著高于CCRCC组，CCRCC组在皮髓期、实质期及排泄期三期增强扫描时的CT值显著高于PRCC组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组患者各扫描期CT值比较

2.2 2组患者增强扫描时增强相对强度比较

CCRCC组在皮髓期、实质期及排泄期三期增强扫描时增强相对强度显著高于PRCC组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组患者增强扫描时增强相对强度比较

3 讨论

除组织病理学分类方法外，2004年世界卫生组织(world health organization，WTO)又将免疫表型、基因突变、分子遗传作为肾癌新的3大分类标准，并按照以上标准将肾癌分成11个亚型：CCRCC、PRCC、髓样癌、XP11.2易位性肾细胞癌、集合管癌、神经母细胞相关性肾细胞癌、多房囊性细胞癌、肾嫌色细胞癌、黏液性管状和梭形细胞癌、遗传相关性癌综合征及未归类肾细胞癌[5]，其中CCRCC最为常见，发病率可达70%，PRCC发病率为10%～18.5%，嫌色细胞癌是5%左右[6]。

CCRCC源自于肾近曲小管，肿瘤内有丰富的血管网，胞质透亮，大多既含有实性结构又含有囊性结构[7]。肿瘤细胞具有易离散、不成熟、幼嫩的特点[8]，离散后随心血管系统和淋巴系统在体内流动，可进入各种器官和组织进行分裂、繁殖[9]。CT平扫图像可见肾局部隆起，内部密度不均匀偏低，肿块边界不清[10]。本研究结果显示，皮髓期肿瘤在增强扫描后明显强化，密度≥周围肾皮质，实质期继续强化，而排泄期肿瘤的强化程度明显降低。CCRCC在增强扫描时呈现出典型的“快进快出”现象，与瘤内丰富的血管网、循环时间短且血流速快、血流量大密切相关[11]。PRCC源自于肾近曲小管上皮细胞或肾远曲小管上皮细胞，由于供血缺乏易形成囊腔结构，也会因为营养不良而坏死，在病理特征上形成乳头状结构，故大多数PRCC有较完整的假包膜[12-13]。PRCC的CT平扫图像显示其密度均匀性并不统一，有些区域均匀，也有些区域不均匀。本研究结果显示，皮髓期肿瘤到实质期在增强扫描后的强化程度缓慢升高，皮髓期到排泄期强化程度缓慢减退，与乳头状癌缺乏血液供给有关，增强时对比剂进入量较少，在瘤内扩散需要更长时间，退出速度也较慢[14]。

本研究结果显示，PRCC组CT平扫值显著高于CCRCC组，CCRCC组在皮髓期、实质期及排泄期三期增强扫描时的CT值、增强相对强度都明显高于PRCC组，此结果与张莹莹等[15]的研究结果一致，以上结果说明CT对肾癌的分期、分型、定性有重要的价值，可反映肾肿瘤病变的各种特征，为临床对肾癌的诊断与治疗、预后提供依据。

综上所述，CT对鉴别CCRCC和PRCC具有重要的参考价值，可通过增强扫描时的增强相对强度来区分二者。