幽门螺杆菌感染亟需治疗

文/吕农华

一、幽门螺杆菌的危害大

根除幽门螺杆菌可促进消化性溃疡愈合和降低溃疡并发症发生率，可使约80%早期胃淋巴瘤获得缓解；对胃癌发生风险高的个体（如有胃癌家族史、胃黏膜萎缩或肠化生等），预防胃癌的获益高于低风险个体。

二、幽门螺杆菌根除的指征

凡是幽门螺杆菌阳性伴以下因素者均为幽门螺杆菌根除的指征，包括：消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）；胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤；慢性胃炎伴消化不良症状；慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂；早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全切除手术；长期服用质子泵抑制剂；胃癌家族史；计划长期服用非甾体抗炎药包括低剂量阿司匹林（服用阿司匹林或非甾体抗炎药增加幽门螺杆菌感染患者发生消化性溃疡风险）；不明原因的缺铁性贫血；特发性血小板减少性紫癜；其他幽门螺杆菌相关性疾病。

三、幽门螺杆菌的检测

临床应用的非侵入性幽门螺杆菌检测试验中，尿素呼气试验是最受推荐的方法。尿素呼气试验，包括13C尿素呼气试验和14C尿素呼气试验，具有幽门螺杆菌检测准确性相对较高、操作方便和不受幽门螺杆菌在胃内灶性分布影响等优点。但当检测值接近临界值时，结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。常规的血清学试验检测幽门螺杆菌抗体lgG，其阳性不一定是现症感染，不能用于根除治疗后复查。

四、根除幽门螺杆菌用药方案

幽门螺杆菌对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率很低。这些抗生素应用后不容易产生耐药，因此治疗失败后仍可应用。目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验性治疗根除幽门螺杆菌方案。我国的临床研究拓展了铋剂四联方案，即PPI（质子泵抑制剂）+铋剂+阿莫西林+甲硝唑，与PPI+铋剂+阿莫西林+四环素两组方案。这些方案的根除率均可达到85%～94%，治疗疗程采用14天疗程。

1.质子泵抑制剂的作用

标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20毫克、雷贝拉唑10毫克（或20毫克）、奥美拉唑20毫克、兰索拉唑30毫克、泮托拉唑40毫克、艾普拉唑5毫克，（以上选一）；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220毫克。

目前推荐的根除方案均含有质子泵抑制剂。它的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃内pH从而增强抗生素的作用，包括降低最小抑菌浓度、增加抗生素化学稳定性和提高胃液内抗生素浓度，有望进一步提高幽门螺杆菌根除率。

2.推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中抗菌药物组合（共7种方案）

（1）阿莫西林1000毫克，2次/日、克拉霉素500毫克，2次/日；（2）阿莫西林1000毫克，2次/日、左氧氟沙星500毫克，1次/日或200毫克，2次/日；（3）阿莫西林1000毫克，2次/日、呋喃唑酮100毫克，2次/日；（4）四环素500毫克，3次/日或4次/日、甲硝唑400毫克，3次/日或4次/日；（5）四环素500毫克，3次/日或4次/日、呋喃唑酮100毫克，2次/日；（6）阿莫西林1000毫克，2次/日、甲硝唑400毫克，3次/日或4次/日；（7）阿莫西林1000毫克，2次/日、甲硝唑500毫克，3次/日或4次/日。

3.老年人感染的个性化处理

目前国际上缺乏老年人幽门螺杆菌感染处理共识，一般而言，年龄＞70岁的老年人，对根除治疗药物的耐受性和依从性降低，发生抗菌药物不良反应的风险增加；另一方面，非萎缩性胃炎或轻度萎缩性胃炎患者根除治疗预防胃癌的潜在获益下降。老年人中相对突出的服用阿司匹林和非甾体抗炎药和维生素B12吸收不良等已列入成人幽门螺杆菌根除指征。因此，对老年人的幽门螺杆菌感染应进行个体化处理。

五、根除幽门螺杆菌感染是预防胃癌最重要的措施

根除幽门螺杆菌可改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，部分逆转萎缩在胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生前根除幽门螺杆菌消除了炎性反应，胃黏膜不再发生萎缩和（或）肠化生，阻断了“肠型胃癌演变”进程，几乎可完全消除肠型胃癌发生风险。已发生胃黏膜萎缩和（或）肠化生者根除Hp可延缓胃黏膜萎缩、肠化生发展，也可不同程度地降低胃癌发生风险。