73 000张门诊眼科处方点评与分析Δ

孙惠斌，李 杨，王海波，张慧芝，张晓燕，王 焕

(1.暨南大学附属郑州医院/郑州市第二人民医院药务科，河南 郑州 450006； 2.河南省食品药品检验所业务科，河南 郑州 450018)

眼科是郑州市第二人民医院(以下简称“我院”)的特色专科，门诊量大，处方量多，用药品种、数量较多。为促进眼科药物的合理应用，提高处方质量，保障医疗安全，我院处方点评工作小组对2016年9月1日至2017年8月31日眼科处方进行了点评。现将处方中存在的问题进行归纳、分类与分析，探讨解决方案，提高我院眼科处方合理率，保障患者用药安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从2016年9月1日至2017年8月31日，每日随机抽取我院门诊眼科处方200张，共73 000张。

1.2 方法

将抽取处方按照日期进行排序，填写处方点评表，项目包括处方日期、患者年龄、诊断、药品品种、抗菌药物种类、抗病毒药、是否使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子、是否使用润滑类人工泪液、处方金额、处方医师、合理性评价及备注；然后对处方合理率、处方平均用药品种数、处方平均金额、抗菌药物使用率(抗菌药物单独应用处方占使用抗菌药物处方的比例、抗菌药物二联应用处方占使用抗菌药物处方的比例)及润滑类人工泪液使用率进行分析。根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》《眼科临床药理学》及药品说明书等，对处方的合理性进行判定[1-2]。不合理处方包括《医院处方点评管理规范(试行)》中指出的不规范处方、用药不适宜处方及超常处方[3]。除此之外，《处方管理办法》对急诊、儿科、麻醉药品和第一类精神、第二类精神的处方选择具有明确的规定，处方选择不正确亦判定为不合理处方[4]。

2 结果

73 000张门诊眼科处方中，合理处方53 380张，处方合理率为73.12%；处方平均用药品种数为2.17种，处方平均金额为84.39元；抗菌药物使用率(包括全身用药和局部用药)为47.13%，其中，抗菌药物单独应用处方占使用抗菌药物处方的比例为88.32%，抗菌药物二联应用处方占使用抗菌药物处方的比例为13.15%；润滑类人工泪液使用率为38.59%。不合理处方19 620张，不合理处方类型分布见表1。

表1 不合理处方类型分布

3 讨论

我院自实施电子处方系统后，处方中药品的规格、剂量、剂型、用法与用量等书写格式错误基本上不再存在，门诊处方合理率有了很大的提升。但是本调查结果显示，门诊眼科处方合理率为73.12%，并未达到三级眼科医院评审标准不合理处方所占比例≤1%的要求[5]。根据上述处方点评结果进行具体分析，以采取相应的措施，进一步提高处方合理率。

3.1 适应证不适宜

适应证不适宜处方6 439张，占不合理处方的32.82%，主要为白内障、青光眼、上睑下垂、屈光不正、倒睫、近视、斜视及2型糖尿病等非感染诊断，无使用抗菌药物的指征，而处方中使用了抗菌药物滴眼液。据了解，医师给予患者抗菌药物的目的是预防相关手术或操作的感染，建议医师完善临床诊断，如“白内障术后，青光眼术后”[6-7]。另外，我院HIS系统中ICD编码不完善，术后相关诊断无法直接显示，给临床医师直接从电子处方系统选择相关诊断造成了困难，亦为适应证不适宜处方相对较多的主要原因。应加强与信息科的沟通，使其尽快完善我院ICD编码。

3.2 遴选药品不适宜

遴选药品不适宜处方2 351张，占不合理处方的11.98%。主要问题在于诊断为结膜炎，处方开具重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶。该药的主要适应证为部分原因引起的角膜上皮缺损和点状角膜病变，复发性浅层点状角膜病变、轻中度干眼症、大泡性角膜炎及地图状(或营养性)单疱性角膜溃疡等，无结膜炎相应适应证，仅有少量治疗膜性结膜炎的文献报道[8-9]。诊断为结膜炎而使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶缺乏循证医学证据，不建议继续使用。

3.3 联合用药不适宜

联合用药不适宜处方1 179张，占不合理处方的6.01%。主要问题在于联合应用左氧氟滴眼液与加替沙星眼用凝胶抗感染治疗、联合应用阿昔洛韦与更昔洛韦抗病毒治疗。左氧氟沙星和加替沙星均为氟喹诺酮类抗菌药物，抗菌作用机制相似，不建议联合应用。阿昔洛韦滴眼液与更昔洛韦滴眼液的抗病毒作用机制均为干扰病毒DNA多聚酶，抑制病毒的复制[10]。虽然阿昔洛韦主要抑制单纯性疱疹病毒，而更昔洛韦主要抑制巨细胞病毒和EB病毒，但单纯性疱疹病毒对更昔洛韦亦敏感；同时，两者不良反应类似，联合应用可导致不良反应发生概率升高[11]，故不建议联合应用。

3.4 用法与用量不适宜

用法与用量不适宜处方1 116张，占不合理处方的5.69%。主要问题在于滴眼液的使用剂量，例如，处方开具氧氟沙星滴眼液1日3次，1次3 mg(1支)，而其说明书中用量要求为1次1～2滴，建议用量为1次1～2滴或0.1～0.2 mg。除此之外，还包括用法与用量不正确、超说明书用药等。例如，治疗巨细胞病毒感染，使用更昔洛韦分散片1次1 000 mg，1日3次，与食物同服；也可在非睡眠时1次服500 mg，每3 h给药1次，1日6次，与食物同服；或者根据肌酐清除率给药，1日3次，1次0.25 g，上述用法与用量均不正确。针对此问题，医师应执行药品说明中的用法与用量，特殊情况下如确需超说明书用药，需向医务科提出备案申请[12]。

3.5 专用处方选择不适宜

专用处方选择不适宜处方4 128张，占不合理处方的21.04%。《处方管理办法》明确规定了急诊、儿科、麻醉药品和第一类精神、第二类精神的处方标准，医师应参照其标准选择正确的处方形式。

3.6 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方

医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方1 127张，占不合理处方的5.74%。例如，睑裂斑、干眼症、过敏性结膜炎(未伴细菌感染)、视网膜病变及眼底疾患一般情况下无细菌感染[13-14]，不建议使用抗菌药物进行治疗。医师应严格把控抗菌药物应用的适应证，减少抗菌药物的使用，尽量避免耐药菌的产生。

3.7 润滑类人工泪液使用率过高

本调查发现，润滑类人工泪液使用率过高，为38.59%，主要涉及玻璃酸钠、聚乙烯醇、卡波姆、硫酸软骨素、右旋糖酐70、维生素A棕榈酯及聚乙二醇等。人工泪液是一种模仿人体泪液，可提高眼表湿度和润滑作用，消除眼部不适，改善干眼的症状，是治疗干眼症最重要的方法，主要用于干眼症的治疗。但是，处方为结膜炎、青光眼、白内障、玻璃体混浊、屈光不正及黄斑变性等联合应用润滑类人工泪液与其他滴眼液的情况较多，而各种滴眼液中主要辅料成分为玻璃酸钠、卡波姆及羟丙基甲基纤维素，具有缓解眼睛干涩、眼部不适的作用[15]，同时使用其他润滑类人工泪液属重复用药。而且，滴眼液品种使用过多，亦可降低患者用药的依从性。

此外，还存在处方修改未签名并注明修改日期；医师签名、签章不规范，如电子处方下无签名；药品超过7 d用量等问题，上述问题容易避免，药务科、医务科应加强管理。总之，眼科用药品种较多，其处方合理率的提升是处方点评→总结问题→反馈临床的循序渐进的过程，药务科、医务科及各临床科室应加强沟通协作，使我院眼科处方点评不断持续改进，使处方合理率不断提升。