PPP模式下居家型“医养融合”养老新模式的构建

谢金芳

1引言与研究缘起

2017年，十九大报告明确要求：“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”随着人口老龄化快速发展，养老服务的供给滞后于急剧膨胀的养老需求，而且供求不匹配。2017年，国务院发布的《关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》明确提出：“完善医养结合机制”。

“医养融合”是学界和政界都比较关注的话题。从2005年郭东等学者首次提出“医养结合”，到2013年国务院正式提出“医养结合”，学术界的研究主要集中于“医养融合”的内涵与意义、制度困境与实现路径、“医养融合”的选择意愿、“医养融合”模式的创新与发展等。基于一定的理论研究，我国开展了“医养融合”试点，如以上海为代表的“代表的医疗机构内设养老机构，以青岛福山养老公寓为代表的养老机构内设医疗机构，以合肥滨湖医院为代表的医疗机构内设养老机构。

无论是学术研究上，还是实践探索上，“医养融合”的发展都比较丰富，但主要以机构型“医养融合”为主。而我国是以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系，居家养老仍是主流，所以“医养融合”的发展存在结构上的矛盾。居家型“医养融合”是以家庭为核心，以社区为依托，以专业化服务机构为载体，通过上门、日托或邻里互助等形式，为居家老人提供养老、医疗相结合的社会化服务。2015年，民政部、发改委等10部委联合发布的《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》明确提出在养老服务业积极推广PPP模式。基于PPP模式构建居家型“医养融合”养老新模式，有利于形成可复制的产业化养老模式，增进老人福祉，培育新的经济增长点。

2 PPP是居家型“医养融合”发展的优良路径选择

2.1居家型“医养融合”发展存在的问题

2.1.1融资能力有限，公信力不足。居家型“医养融合”发展困难的核心问题在于融资困难。公共资金投入有限，加上养老服务业微利性的特点，难以形成品牌性的龙头企业。由于资金不足，基础设施不健全，养老服务不完善，缺乏公信力。公信力不足进一步加劇融资困难，形成恶性循环。需要探索一种新的居家型“医养融合”模式，来打破恶性循环的链条。

2.1.2社会参与不足，缺乏有效管理模式。居家型“医养融合”缺乏有效管理模式，仅仅依靠公共部门的政策支撑，社会力量参与不足。养老服务是准公共产品，社会力量应参与养老服务的供给，促进养老产业发展，满足多样化养老需求。必须寻求一种社会力量参与养老产业发展的新模式，激发社会力量提供高质量、个性化的居家型“医养融合”服务。

2.1.3缺乏专业人才，人力资源矛盾凸显。居家型“医养融合”对专业性人才的要求较高，尤其是失能老人护理是专业性较强的工作。一方面，护理员工作强度大、晋升空间小、年龄结构老化，优秀护理人才长期紧缺。另一方面，居家型“医养融合”服务提供者主要由下岗职工、兼职家庭主妇、外来务工人员等组成，整体素质偏低，具有较强的随意性。

2.2 PPP是居家型“医养融合”发展的优良路径选择

2.2.1开创融资新渠道，缓解财政压力。养老服务支出是长期性的刚性支出，而财政力量有限，资金困难是居家型“医养融合”必须解决的核心问题。PPP模式在大型项目建设中最大的优势是拓宽融资渠道，全方位利用资金，吸取民间资金投入到养老服务业，减轻财政负担。PPP模式的融资方式多种多样，要找到适合养老服务业发展的融资方式，如银团贷款、互联网众筹等。

2.2.2改善运营机制，提高服务质量和效率。将PPP模式引入居家型“医养融合”中，在一定程度上引入了市场化，市场追求利益的天性必然会市场需求为导向，不断提高养老服务质量和效率。一是社会力量参与治理，分担风险。公司双方共同治理，建立利益共享和风险分担机制，提高管理效率。二是多方监督管理，相互制衡。三是市场化运作让价格趋于合理。

2.2.3分散和降低风险，实现规模效应。社会养老服务需求逐渐多样化、个性化、差异化。一方面，引入PPP模式能够实现利益共享和风险分担，以私营企业的灵活性和政府的政策托底共同化解经营风险，分散和降低风险。另一方面，异质化养老服务的边际成本较高，这个问题只能交给市场解决，借助互联网工具实现规模效应，降低边际成本。

3基于PPP模式的居家型“医养融合”新模式构建

3.1 PPP模式下居家型“医养融合”总方案设计

临海市居家型“医养融合”PPP项目的核心在于公共资本与社会资本合作，提高养老服务质量，实现合作共赢。如图1所示，公共部门提供土地、补贴、优惠政策等，私人部门提供资金、技术与管理，共同出资建立PPP养老项目公司。PPP项目公司与金融机构签订融资协议，与保险公司签订保险合同，公私两部门利益共享、风险分担。居家型“医养融合”项目以居家养老为核心，以社区老年活动中心、居家养老照料中心、大型医疗机构、精神慰藉机构、志愿者服务为依托，以“互联网+”为平台，以医养康护一体化为主要理念，提供优质的养老服务。

3.1.1居家养老照料中心。居家养老照料中心计划打造临海市城乡多级联动的集日间照料、健康管理、上门服务套餐为一体的连锁化、个性化养老服务中心。用互联网信息技术建立居家养老服务数据库，制定“居家养老服务套餐”，打造个性化、精准化智慧服务。

3.1.2大型医疗机构。居家型“医养融合”PPP项目公司依托于大型医疗机构或远程医疗。由于居家型“医养融合”具有上门服务的特点，医疗服务和老人需求难以精准匹配。要解决信息不对称问题，关键在于医疗服务的智能升级，比如生理监测、远程健康管理、及时定位服务、一键求救服务等。

3.1.3社区老年活动中心。居家养老是主流趋势，但存在老年活动不便的问题，而多种多样的老年活动是提高老年生活质量必不可少的。居家型“医养融合”PPP项目应成立社区老年活动中心，设立图书室、台球室、乒乓球室、舞蹈室、书画室、手工室，让老人在轻松愉悦中展现价值。

3.1.4精神慰藉机构。老人退休后的失落、和子女的代沟、与社会的脱节等，往往会有抑郁症、焦虑症、脑衰弱综合症、离退休综合症等，但专业化精神慰藉非常少。一方面从精神慰藉机构为老人购买服务。另一方面，社区设立流动精神医生，便于及时发现异常，及时进行精神引导。

3.1.5志愿者服务。临海市志愿服务经过近二十年的发展，已经积淀了坚实的基础。“互联网+”背景下，临海志愿服模式还在快速优化。在居家型“医养融合”模式下，可以充分利用志愿服务网络，如医疗服务小分队、助老服务小分队等，为老人提供不一样的“医养结合”服务。

3.2 PPP模式下居家型“医养融合”融资方式

PPP模式经过长期发展，形成了多样化的融资方式，包括项目贷款、银行理财资金、银团贷款、融资租赁、委托贷款、夹层融资、资产证券化、产业基金、互联网众筹等。养老服务业具有微利性，而且融资期限较长，比较合适的融资方式有银团贷款、互联网众筹、产业基金。

3.2.1银团贷款。银团贷款是指由一家银行牵头，联合多家银行或非银行金融机构，采用同一贷款协议，按照商定的相同期限和利率等条件向同一借款人提供的贷款。银团贷款的优势在于能够提供长期、稳定的大额贷款，和银行之间风险共担、利益共享，降低贷款成本。在国家政策大力支持以PPP模式发展养老服务业的情况下，银行已经陆续推出与PPP项目、与养老产业向匹配的金融产品，为PPP模式下居家型“医养融合”发展提供了契机。

3.2.2互联网众筹。一是相对于其他融资方式，互联网众筹的交易成本非常低，是一种极为节约的融资方式。二是互联网众筹大大提高了融资的效率，能在短时间内筹集需要的资金。三是借助公共部门威信在网络上公开互联网融资，既可以发挥养老产业的公益性优势，又有利于宣传和打造临海市居家型“医养融合”养老产业的品牌。四是借助互联网的公开、透明和高效，形成网络监督评价体系，防止资金滥用，降低融资风险。

3.2.3产业基金。产业基金主要包括政策性银行、保险基金、养老金以及社保基金，追求稳健的收益，倾向于规避风险。一是居家型“医养融合”投资恰恰是追求公益性，稳健性，规避高风险，比较适合引入产业基金。二是引入产业基金有利于产业基金结构规划，构建合理的融资结构。三是设计“风险一收益”分配方案，以吸引各类风险偏好不同的投资者，拓宽投资渠道，有利于形成多元化的融资方式。

3.3 PPP模式下居家型“醫养融合”管理机制

3.3.1公平的风险分担与利益分配机制。PPP养老项目可能面临融资风险、收不抵支风险、项目唯一性风险等。必须能够识别风险、评估风险和处置风险，提前识别风险可以避免风险带来的损失，正确评估风险才能正确处置风险。建立PPP项目风险的公平分担机制，为公平的利益分配机制提供依据。需注意的是，风险分担不是把尽量多的风险转移给私营部门，也不是把承担高风险看成获得高额回报的机会，而是公平分担风险。公平的风险分担是围绕最优风险分担量，在各方都能接受的合理区间内进行风险跟踪、识别、评估和处置。风险分担机制对应的是利益分配机制，利益分配额主要根据风险和收益来定，形成一种动态联盟收益机制。

3.3.2政府主管部门常态化监督机制。建立责权明晰的监管机制，规范、约束公共部门和私有部门的权利使用，是当前推行PPP养老服务项目的重要环节。一是明确监管机构与监管主体，严格监管分工，同时建立不同监管主体之间的联动机制，形成监管网络，共同完成监管任务。二是公共部门内部要分工明确，建立PPP项目的宏观控制机制。如财政局与民政局明确分工，民政局进行绩效考核；财政局核算运营成本，根据绩效考核发放补贴金额，并向公司派驻稽查员，确保财政资金高效使用。三是监督养老服务的质量和效率。PPP养老项目的核心价值是公共利益最大化，政府应坚持规划权、设计权、决策权在PPP养老项目中居于主导地位，以公众利益为决策核心。