肉芽肿性乳腺炎的MRI特征及其在中西医结合诊疗中的应用价值＊

广东省妇幼保健院影像科(广东 广州 510010)

王 霞 汪小丽 张 嫣 陈园园 郭庆禄

肉芽肿性乳腺炎(Granulomatous mastitis，GM)又被称为特发性肉芽肿性乳腺炎或肉芽肿性小叶性乳腺炎，是一种非干酪样坏死、局限于乳腺小叶、以肉芽肿为主要病理特征的慢性炎症性疾病[1-2]。近年来GM 的发病率还呈现逐年上升趋势，由于GM没有典型的炎症临床特征，不仅发病隐匿,超声及乳腺X线检查没有明显特征性表现，诊断较困难，严重威胁年轻妇女的乳房健康。近年来随着MRI技术水平的提高，使其成为当前诊断GM重要检查手段[3-4]。为此本文试对我院经病理证实的32例GM患者的MRI特征进行回顾性分析、研究，以期望提高利用MRI诊断GM的水平和应用效果，且为临床治疗疗效评定提供参考和依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年1月～2017年6月间经我院诊断明确且接受乳腺MRI检查及中西医结合治疗的32例GM患者的临床资料。纳入标准：①所有患者均为女性；②均经术后病理或病理穿刺活检确诊为GM者；③均在我院接受乳腺MRI检查；④均接受相关中西医诊疗方案者。本组病例32人，年龄20-48岁，中位年龄34岁；未婚者2例，已婚者30例；病灶为单纯一侧的共27例(其中左侧18例，右侧9例)，双侧共5例。本研究已获得我院伦理委员会审议并通过。

1.2 方法

1.2.1 设备及检查方法：设备：Aurora公司生产的1.5T乳腺专用磁共振(Dedicated breast magnetic resonance imaging,DBMRI)，随机配套专用乳腺线圈。参数设置：横轴面T1WI，层距0mm、层厚1.1mm、TE 4.8ms、TR 29ms、矩阵360×360×128、视野360mm×360mm；横轴面脂肪抑制T1WI，蒙片、层距0mm、层厚2.8mm、TE 5.3ms、TR 12.9ms、矩阵285×296×84、视野360mm×360mm；横轴面脂肪抑制T2WI，层距0mm、层厚3.0mm、TE 68ms、TR 6680ms、矩阵320×256×40、视野360mm×360mm。嘱患者常规仰卧位，暴露双乳并使其自然下垂于专用线圈内，对患者进行双侧乳腺区和双侧腋窝区进行常规平扫并进行5回合的增强扫描。在进行动态扫描前需要先平扫蒙片，再将0.2mmol/kg的GdDTPA对比剂按2.0mL/s的注射流率利用高压注射器以团注方式自手背静脉注入，同样方式再注入等量的0.9%氯化钠溶液。对比剂注入后的90s后进行第1回合增强扫描，之后按3min的间隔分别完成第2～5回合的增强扫描。所有扫描结束后利用计算机后处理工作站进行图像后处理，自动获取多期扫描的多平面重组图(Multiplanar Reformatting，MPR)、最大强度投影图(Maximum intensity projection,IP)、血管减影图，同时完成时间-信号强度曲线(Time-signal intensity curve,TIC)的绘制。观察DWI图像，测定ADC值。

1.2.2 中西医结合治疗方案：(1)中医辨证论治，中医师望闻问切，辨证分型施治，中药复方煎煮内服；(2)中医辨证论治外敷；(3)保守治疗疗效不佳，切开排脓或手术区段切除，配合中药内服外敷，以及抗生素和激素口服。

1.3 评价标准术后3个月患者复诊并再行MRI扫描检查。临床疗效评定[5]：治愈：炎症消退，临床症状消除，触诊肿块消失；好转：患者乳腺局部症状缓解，肿块局限，可续用中医辨证治疗或行乳腺区段切除术；进展：保守治疗无效，病情进展，行切开排脓或区段切除，配合中西医结合治疗。MRI评定标准，治愈：原病灶消失或原病灶区域纤维化，增强扫描血供恢复正常；好转：病灶缩小，范围局限，与周围分界清晰，增强病灶强化减退；进展：病灶扩大，脓腔扩大，血供丰富、与周围腺体分界不清，或破溃形成皮肤窦道。

1.4 统计学处理应用SPSS19.0版软件对本次研究数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，(±s)表示计量数据，采用t检验，以P＜0.05为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 GM的MRI影像学特征32例病灶T1WI呈等、低信号；T2WI高低混杂信号30例，等信号2例。不规则肿块样病灶11例，非肿块样分布21例。增强扫描3例病灶均匀强化；29例不均匀强化，其中病灶内部大小不等环形强化15例，结节样、网格样强化14例。合并腋窝淋巴结肿大18例，见图1-6。

2.2 利用MRI对患者治疗效果进行评价的结果32例GM患者均接受中西医诊疗方案，并术后3个月对所有患者进行复查并利用MRI进行复检。所有患者的MRI均获得清晰图像，且治疗有效率达到了93.75%。见表1。

3 讨 论

3.1 GM的临床及病理特点临床触及乳房肿块，边界清楚或不清，质韧或硬，肿块活动或固定，可有皮肤粘连，易发于中年女性。由于缺乏典型的临床征象，且没有明显的感染病史和典型的炎症表现，因此当肿块突然增大、以及合并腋窝淋巴结肿大时，常被误诊为乳腺癌[6]。病理特点是以乳腺小叶为中心的非干酪性、非血管性炎性反应，小叶内导管上皮变性、脱落，在腔内形成炎性渗出物或坏死物，小叶内可见以中性粒细胞为主的混合性炎性反应细胞浸润；末期病理特征可见脂肪坏死、脓肿形成、纤维化，或小叶腺泡破坏、消失、融合，特殊染色未见病原菌[7]。

3.2 GM的MRI特征及其鉴别诊断MRI具有多方位扫描成像及良好的软组织分辨率等特点[8]。本研究中发现，利用MRI可见：GM病灶T1WI呈等、低信号，T2WI多呈现混杂高信号，病灶无脓肿形成时呈均匀T2WI等或略高信号，病灶内脓肿形成，其内见大小不等多囊腔样改变，囊液为等T1长T2信号。增强扫描病灶内无脓肿形成呈现均匀强化，形成脓肿时呈环形强化，脓肿壁厚薄不一，可为后壁，亦可为薄壁，但脓肿壁均较光整，此点是GM与乳腺癌鉴别要点。当乳腺癌合并囊腔形成时，其囊壁多为不均匀厚壁腔，且部分有腔内结节，然而GM脓腔壁比较光滑，且脓腔壁厚薄均匀[9]。病灶TIC曲线以流入型为主，本研究32例，流入型17例，占53.12%，平台型12例，占37.5%，流出型3例，占9.37%，可见本病以流入型为主，不过平台型比重也相对较大，不容忽视；当病灶出现流出型TIC曲线时应当结合其影像特征和临床特点与乳腺癌鉴别[10]。

表1 利用MRI对患者治疗效果进行评价的结果（n，%）

图1 左乳中央区病灶，增强扫描环形强化；图2-3为同一患者，图2：病灶T2WI散发混合高信号，多个脓腔呈高信号，图3：增强扫描病灶多个环形、薄壁强化灶；图4 病灶至皮肤形成瘘道；图5-6为治疗后图像，病灶范围缩小，与周围组织分界清晰，图6：清晰显示了病灶内微脓肿结构。

然而实际工作中GM与乳癌鉴别较困难，主要是因为GM在临床触诊和乳癌有相似之处：肿块、边界不清，质韧或硬，活动度较差，有压痛等。X线两者都可以表现为不规则高密度肿块，边界不清，周围腺体牵拉纠集，部分病灶内钙盐沉积出现钙化。但是两者MRI各有其相对特征性改变：其中GM边界清或模糊，病灶多出现囊肿，且脓肿壁均匀无结节，病灶周围组织多为退压样改变，周围腺体结构紊乱少见；而乳腺癌边界多不清晰，以不均匀实性肿块多见，合并坏死囊变时，囊壁多厚薄不均匀，囊腔多有壁结节，其周围组织为浸润改变，出现网格样、条索样T1WI低T2WI高信号，周围腺体多有纠集紊乱[11]。此外在时间-增强曲线上两者之间也有显著差异，具体表现为GM以流入型为主，而乳腺癌以流出型为主[12]。

3.3 MRI对中西医结合治疗疗效评价的意义MRI通过多方位扫描成像，能清晰显示病灶范围、大小、形态、血供、病灶内部细微结构及周围关系，对比治疗前后病灶大小、血供、病灶内部细微变化及周围组织改变，精确判断治疗疗效。本研究16例病灶消失或纤维化，血供恢复正常，达到治愈；14例病灶缩小，强化减低，与周围组织分界较清晰，达到好转；2例病灶增大，强化程度加深，炎症扩散到周围组织，周围组织斑片状、网格状强化，判断为病情进展。

总而言之，GM有其相对特征性的MRI影像征象，可协助临床明确诊断。利用MRI扫描能清晰显示GM的病灶范围、大小、形态、血供、病灶内部细微结构及周围关系，通过对比治疗前后病灶整体变化，协助临床判定其治疗方案的疗效，对进而优化治疗方案起到重要作用。