慢性硬膜下血肿治疗新策略

胡杨杨，戴易

（皖南医学院弋矶山医院神经外科，安徽 芜湖 241001）

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是指头部外伤后3周以上出现临床症状的颅内血肿，可能出现头痛头晕、一侧肢体乏力及精神失常等多种临床症状。常见于老年人，随着人口老龄化，发病率呈上升趋势。目前对于大多数CSDH患者，钻孔引流术仍是其首选的治疗方式，但是术后血肿复发率高达 9.8%～24%［1-2］。血肿复发是患者预后不良的重要因素之一。因此，针对不同类型CSDH患者，选择合适的治疗策略，降低血肿复发率显得尤为重要。现就对CSDH治疗方式进行综述。

1 CSDH发病机制及复发相关危险因素

1.1 发病机制 对于CSDH的发病机制，部分学者曾提出桥静脉缓慢渗血学说、渗透压及半透膜学说等假说，但均未很好地解释CSDH的病理机制。近年来，随着电子显微镜的应用，CSDH血肿外膜新生血管形成、血肿腔内的局部炎性反应、局部纤溶亢进等机制在解释CSDH的病理生理方面逐渐被广大学者所认可［3］。Suzuki等［4］发现血肿液中炎性细胞因子如白细胞介素6（interleukin，IL-6）、IL-8、IL-10较外周血显著升高，且复发患者血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）较非复发者显著升高，从而证实，这些细胞因子水平与血肿复发关系密切［5］。

1.2 复发的相关危险因素 对于CSDH术后复发危险因素分析，国内外学者做了很多研究，主要和以下因素有关：（1）高龄。Yamamom等［6］指出 CSDH 高发年龄在 66.5～74 岁。苏少波等［7］认为高龄是CSDH复发的高危因素之一。（2）血肿密度。Kong等［8］研究发现血肿在CT上表现为混杂密度、高密度的患者复发率明显高于低密度者。（3）术后因素。Mori等［9］发现术中血肿清除不完全，脑组织不能及时膨起，术后残留大量空气者复发率明显升高。（4）其他因素：Bonis等［10］研究发现抗凝药物、抗血小板药物的应用是CSDH复发重要因素，此外有研究显示肝肾疾病、糖尿病、癫痫疾病都是CSDH复发的危险因素［11］。

2 治疗方式

2.1 药物治疗 对于出血量较少，临床症状轻的患者，可考虑药物治疗。

2.1.1 他汀类药物（statins） Li等［12］通过对成年雄鼠建立硬膜下血肿模型进行研究发现，阿托伐他汀明显降低炎症因子TNF-α及IL-6的表达，同时促进新生血管成熟，从而明显减少成年雄鼠硬膜下血肿血量。Wang等［13］首次报道对23例CSDH患者进行前瞻性研究，给予阿托伐他汀每晚20mg，其中1例因血肿扩大行手术治疗，其余22例在血肿体积、神经功能方面取得了明显改善，血肿最终完全吸收，后期随访，无一例复发。阿托伐他汀治疗CSDH其主要适合于神经症状轻，出血量少，或不能耐受手术的老年CSDH患者。关于阿托伐他汀剂量的选择、疗程的长短等仍需要大样本资料进行长期、全面、深入地临床研究。

2.1.2 糖皮质激素 激素具有减轻炎症反应、免疫抑制作用，在炎症性疾病及自身免疫性疾病中得到广泛应用。糖皮质激素治疗CSDH主要是通过抑制炎症因子表达，降低血肿腔内的炎症反应从而发挥作用。1962年Ambrosetto［14］首次报道应用糖皮质激素成功保守治疗4例CSDH。Nagatani等［15］研究发现，糖皮质激素可使CSDH患者VEGF的表达水平降低，进而促进血肿腔内新生血管的成熟，从而降低CSDH复发率。Delgado-López等［16］回顾性分析122例CSDH发现，地塞米松成功治愈2/3 CSDH患者，从而免于手术。目前，激素治疗主要用于神经症状轻微或不适合手术治疗的CSDH患者，但对于激素在CSDH治疗中更为合理的应用策略尚缺乏临床随机对照试验的观察评估。另一方面，因激素可引起水盐代谢紊乱、诱发加重感染及消化道溃疡，因此对于糖尿病、消化道溃疡、有感染或结核病史的CSDH患者应慎用激素治疗。

2.2 手术治疗 对于临床症状较重，经保守治疗无效或有脑疝风险的患者应采取手术治疗。

2.2.1 钻孔引流术 对于大多数CSDH血肿复发患者来说，钻孔引流仍是其首选手术治疗方式。其主要适用于血肿呈均匀密度、无新鲜出血或不能耐受开颅手术者。术中应注意：切开硬膜后宜缓慢释放血肿液，避免颅内压力骤然降低引起新的出血，Tokmak等［17］研究发现术后残留纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products，FDP）是血肿复发的重要原因，因此应尽可能的将血肿液和血凝块冲洗干净，减少钻孔引流术术后复发率。术后残留大量气体也是CSDH术后复发的高危因素，因此手术结束时应使骨孔处于高点，向血肿腔内注入生理盐水，充填残腔，并嘱患者用力咳嗽可排出气体，从而降低复发率。钻孔引流术治疗CSDH具有创伤小、并发症少、死亡率低、住院时间短等优点，符合现代神经外科治疗理念［18］。

2.2.2 骨瓣成形术 对于机化型CSDH（CT提示血肿呈混杂密度、部分内有环形分隔或条索状高密度带）患者，应用常规颅骨钻孔引流术，其内机化血肿不易完全排出，且因血肿包膜增厚、钙化，致使脑组织束缚难以得到缓解，因此应行开颅血肿清除加包膜剥除术［19］。关于骨瓣大小选择，Kim等［20］研究证实大骨瓣开颅治疗机化型CSDH复发率较小骨瓣开颅明显降低。国内众多学者也认为，对于机化型CSDH患者应行大骨瓣开颅，尽可能切除血肿包膜，从而解除包膜对脑组织束缚，此项措施被认为是减少术后残腔及复发的关键［21］。关于骨瓣开颅治疗机化型CSDH注意事项主要有以下几点：（1）骨瓣设计应足够大，充分暴露血肿和包膜及止血完全；（2）切开硬膜后，缓慢钝性分离血肿包膜，操作轻柔。若术中包膜粘连过紧，不可追求包膜全切而损伤脑表面组织及血管，可分块切除或残留部分包膜；（3）术中应尽量保证蛛网膜界面的完整性，避免硬膜下积液产生。

2.2.3 内窥镜治疗 近年来，随着内镜技术发展，神经内窥镜技术逐渐运用到CSDH治疗中。手术是通过将软性神经内窥镜及冲洗管同时置入血肿腔，边冲洗边观察血肿腔的情况，直至冲洗液清亮。对于混杂密度的血肿仍有血凝块未溶解者，可在内窥镜引导下，通过冲洗管将其吸出；对于有分隔的血肿，可使用内窥镜辅助器械将隔膜打通，进而完整清除血肿；对于血肿腔内的渗血点，可使用电凝止血，降低复发率。内窥镜优势：相对于钻孔引流术，内镜可在直视下深入至血肿腔各方向，克服了传统手术的冲洗盲目性，使得血肿清除彻底，避免了使用导管强行分离隔膜牵拉脑皮层血管及桥静脉引发的出血，提高了手术的可靠性和安全性。

2.2.4 介入治疗 对于难治性 CSDH，Shim 等［22］通过电镜发现CSDH外膜含大量新生毛细血管，这些新生毛细血管可在炎性因子刺激下反复出血，从而导致不断进展的CSDH。Tanaka等［23］对血肿外膜和硬膜间的血管结构进行研究，证实进入血肿外膜的连接血管来自硬脑膜，但未能定位这些血管的位置。Takizawa等［24］在此基础上对CSDH患者行磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）检查发现，对于单侧发病的CSDH患者，血肿侧的脑膜中动脉（middle meningeal artery，MMA）直径明显大于无血肿侧。随后进行了大量对照研究，发现CSDH患者组的MMA直径明显大于正常对照组。进一步论证了MMA在CSDH发展中发挥着重要的作用。2000年Mandai等［25］首次报道对1例难治性CSDH患者（肝硬化凝血障碍）进行MMA栓塞治疗取得良好效果。Tempaku等［26］对110例CSDH进行钻孔引流治疗，其中6例患者多次复发，通过对其中5例进行MMA栓塞治疗，均取得良好效果。后期随访，无一例复发。截止到目前，介入栓塞MMA治疗难治性CSDH主要见于欧美等发达国家，国内此类报道极少，作为一种全新的治疗手段，介入治疗具有其独特的优势及前景。相信在不久的将来，此项技术将会更多地被应用到难治性CSDH治疗中。

2.3 联合治疗

2.3.1 钻孔引流术后辅助高压氧治疗 高压氧治疗是指机体在超过一个大气压的环境中呼吸纯氧治疗疾病的过程，目前在颅脑损伤、脊髓损伤、缺血性脑病等有着广泛的应用。研究表明高压氧促进脑组织复张可能机制有：（1）可以提高脑组织细胞氧供应和利用，维持脑神经细胞能量供应，加速细胞新陈代谢，促进血肿区脑组织的结构和功能恢复，改善脑微循环［27］。（2）改善脑组织血液供应，使缺血组织的血管扩张，从而增加病灶区的血供，使受压萎缩脑组织的血流量增加，脑回体积增大，缩小硬膜下间隙，减少积液发生、发展的空间，促进脑复张［28］。（3）高压氧具有清除自由基作用，减少缺血区脑组织的凋亡，改善血脑屏障通透性，促进硬膜下积液的吸收［29］。段军伟等［28］对215例CSDH患者进行随机分组，通过对脑复张程度分级研究发现，高压氧治疗组脑复张程度明显大于对照组，杨学旺等［30］对156例CSDH术后患者进行分析，其中高压氧治疗组89例（行高压氧治疗10～20次），对照组67例未行高压氧治疗。8周后随访发现，高压氧治疗组CSDH治愈率明显高于对照组。高压氧治疗作为CSDH术后辅助治疗手段效果显著，但对于有严重肺部感染以及胸部外伤或气胸、血压过高、严重的心脏疾病患者则可能会导致严重的后果。

2.3.2 钻孔引流术后辅助阿托伐他汀治疗 阿托伐他汀作为CSDH的一种全新治疗方法，目前已在多个医疗机构开展应用及研究。Min等［31］通过对109例CSDH进行回顾性分析，发现其中7例CSDH患者通过口服阿托伐他汀20mg/d，治疗6个月后血肿完全消失。而对102例手术患者，根据术后有无使用阿托伐他汀分为2组，发现使用阿托伐他汀可明显加快术后残留血肿吸收速度，从而得出单一阿托伐他汀保守治疗与手术结合阿托伐他汀均安全有效。胡文富等［32］通过对172例CSDH回顾性研究发现，阿托伐他汀组患者术后血肿复发率、硬膜下积液发生率均明显低于对照组，从而证实阿托伐他汀可改善CSDH患者手术预后，降低硬脑膜下血肿复发率及硬脑膜下积液发生率。

综上所述，目前关于CSDH的治疗方式主要有药物治疗、手术治疗以及综合性治疗。其中针对血肿量少、神经系统症状轻微的患者可首先考虑药物治疗。目前普遍观点建议口服阿托伐他汀20mg/d。激素副作用相对较多，临床已很少应用。对于血肿量大，神经系统症状明显或有脑疝风险，应选择手术治疗。钻孔引流术作为CSDH经典手术方式主要适用于血肿密度均匀，高龄、体质差或不能耐受开颅手术的CSDH患者；对于术后血肿残留或存在硬膜下积液者可给予阿托伐他汀治疗。机化型CSDH则应考虑骨瓣开颅治疗，彻底切除血肿及包膜。介入栓塞主要应用于难治性CSDH治疗。对于脑萎缩严重、术后脑组织复张不全、残留大量积气者可辅助高压氧治疗。

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