经肛门全直肠系膜切除术的发展现状

尤一舟，史良会

（皖南医学院弋矶山医院胃肠外科，安徽 芜湖 241001）

1982年Heald等［1］提出的全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）的理念已经成为了直肠癌根治手术的金标准。近年来腹腔镜在直肠癌根治术中的应用也得到了广泛的普及与认可，其疗效与传统开放手术相近，这在COLORⅡ研究结果中得到充分证实［2］。但对于肿瘤偏大、骨盆狭窄、前列腺肥大、尤其是肥胖的男性患者，直肠远端的显露与分离仍然较困难，并且可能影响肿瘤的根治效果，可见腹腔镜在直肠癌手术中也有一定缺陷。基于此，经肛门全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）这一“自下而上”反其道行之的新手术方式应运而生［3-4］，而以此为基础的完全经肛门全直肠系膜切除术（pure-NOTES taTME）更是做到了腹部无切口［5］，属于经自然腔道内镜手术技术范畴（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）［6］，这使得直肠癌的外科治疗在微创、提高疗效以及肛门功能保护方面得到进一步发展。

1 taTME

taTME是以TME为原则，融合了NOTES、经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic miscrosurgery，TEM）、经肛门微创手术（TAMIS）等各项技术的产物。手术方式包括多孔腹腔镜辅助taTME、单孔腹腔镜辅助 taTME［7］、完全 taTME、机器人辅助的taTME［8］等。在一系列动物实验后，Whiteford等［9］于2007年首次成功地将TEM运用在尸体上实施直肠切除；2013年Telem等［10］报道了例数最多的一项新鲜尸体试验：共32具尸体，其中19例完全经肛门切除，5例由经胃镜辅助，8例由腹腔镜辅助。大量动物实验及尸体试验的成功开展，为taTME的临床应用奠定了坚实的基础。

在临床上，2010年Sylla等［11］采用TEM平台，联合腹腔镜，成功地为一位老年女性直肠癌患者

开展了全球首例taTME，该术式引起国际上10余多国家的外科医生的关注，自此taTME在全球广泛开展起来。在国内，2010年陈光远等［12］首次报道并介绍了对1例合并左侧游走肾的男性直肠癌患者实施taTME的手术方法。自2013年以来，Zhang等［5］和康亮等［13］等先后报道了完全taTME的成功实施，其中Zhang等发表了世界首例完全taTME的个案报道。随后在2014年Chouillard等［14］的一项临床研究中，有10例完全taTME手术的报道。目前，国际上已有多个中心临床研究开展［15-16］。国内结直肠外科专家对此十分重视，经过开会讨论后制定出对现阶段开展taTME具有重要意义的“专家意见”［17］。

2 病例选择及技术要点

2.1 病例选择 taTME“自下而上”的手术路径可提高中低位直肠癌标本切除质量［15］，因此该术式较适用于中低位直肠癌。一般认为肿瘤距离肛缘0～10 cm，术前分期T1-T3的直肠癌患者适合进行taTME。国内专家意见：实施taTME的早期建议选择术前分期小于或等于T3期、肿瘤体积不宜过大的中低位直肠癌患者［17］。参考国内相关专业组实践经验，taTME病例选择可归为以下几点：年龄在18～75岁之间；结肠镜和病理学检查明确诊断为直肠癌；肿瘤下缘距肛缘在8 cm以内，原发肿瘤直径在5 cm以内；辅助检查提示临床分期为T1-T3；不合并肠梗阻等其它症状；体重指数（BMI）超过25 kg/m2者优先纳入；充分告知后愿意接受手术者［18］。

2.2 技术要点 （1）至少在肿瘤下缘1 cm处双荷包缝合闭合肠腔，隔绝肿瘤；（2）置入经肛门操作平台，建立气腔（CO2压力10～12mmHg）；（3）沿TME的“神圣平面”（holy plane）即直肠后间隙，采取先后方（骶前），再两侧（以耻骨直肠肌为标记），最后前方（阴道或前列腺）的顺序，向头端自下而上游离直肠，过程中注意避免损伤前列腺（或阴道）、神经等，确保直肠系膜完整游离，分离到达腹膜折返水平就和腹腔接轨［19-20］。如行完全taTME，则可将游离远端直肠向前上方翻转入腹腔，继续向近端游离，结扎肠系膜下血管及游离乙状结肠系膜［21］；若行腹腔镜辅助下的taTME，则完成肛门操作部分后，可通过腹腔镜进行肠系膜下血管结扎并游离乙状结肠系膜，可在预防性造口处选用单孔腹腔镜以减少创伤［7］。最后经肛门拖出游离肠管，切除标本后可采用手工缝合或吻合器进行结肠肛管端端吻合［13，22］。

3 疗效评价

评价手术疗效的指标有近期和远期2方面的指标。远期指标有5年生存率等，该手术属于临床应用的新术式，还不能从远期指标来评价其根治性。直肠系膜完整性及环周切缘（CRM）阴性率（CRM＞1mm）不仅是直肠癌根治效果的主要评价指标，也是现阶段可比较的近期指标。

3.1 手术标本质量 Atallah等［23］报道了20例实施taTME的患者，90%患者的切缘呈阴性，术后病理显示85%的标本具有“完整”或“接近完整”的直肠系膜。Lacy等［16］报道了140例实施腹腔镜辅助taTME手术的患者，结果显示，直肠系膜完整者达 136 例（97.1%），CR M阴性率为 93.6%。Simillis等［24］系统性回顾了510例实施taTME的患者，平均手术时间143～450 min，平均手术失血22～225ml，术后CRM阴性率达95%，远切端阴性率达99.7%，直肠系膜完整者 88%，近完整者6%。以上数据表明，taTME是一种可行的可重复的技术，具有良好的肿瘤切除质量。

3.2 术后疗效 TaTME在开展初期可能存在术中及术后并发症较多的问题，包括围手术期造成尿道损伤。Rouanet等［25］报道了对30例骨盆狭窄的男性患者的直肠肿瘤行taTME手术，术中发生2例尿道损伤，所有患者的直肠系膜切除均被评为“良好”，术后并发症发生率为30%，12个月和24个月的总生存率分别为96.6%和80.5%，12个月和24个月的无复发生存率分别为93.3%和88.9%。Fernández-Hevia等［26］对 taTME 和腹腔镜TME进行了比较研究，2组均纳入37例中低位直肠癌患者，taTMAE组术后30天并发症发生率为32%，低于腹腔镜组的51%，虽然差异无统计学意义（P＞0.5），但taTMAE组再次入院率显著低于腹腔镜组（6%vs 22%，P=0.03）。Elmore等［27］对6例中低位直肠癌患者实施taTME，平均手术时间为236min，没有手术并发症，所有手术标本均具有清晰的远端和环周边缘，并不影响患者的术后排便。还有研究表明同腹腔镜手术相比，虽然taTME在术后肠功能和泌尿系统功能上与其无显著差异，但taTME术后男性勃起功能更好［28］。Koedam等［29］的研究显示，实施taTME患者在术后6个月能获得可接受的生活质量及功能结果，这与常规腹腔镜直肠癌低位前切术后恢复结果相近。以上数据表明taTME是安全可行的，但应进一步对结果和临床试验进行长期评估。目前，欧洲正进行2项前瞻性多中心随机临床试验（GRECCAR 11及COLOR III），作为taTME和腹腔镜TME的疗效比较研究［15，30］。

4 优势与不足

和传统手术相比，taTME的微创优势是最显而易见的，其次还包括：（1）自下而上的操作可确保肿瘤足够的远切缘和环周切缘；（2）手术标本是从肛门这一生理通道拖出的，充分体现了NOTES的微创理念，腹部无切口使得患者术后恢复更快，并且杜绝了切口带来的相关并发症，比如感染及切口疝等；（3）肥胖、骨盆狭小、前列腺肥大的男性中低位直肠癌患者，传统的从上而下操作很难暴露直肠远端，易造成CRM阳性。而taTME经肛门自下而上的游离方式可获得足够的可视化空间，即使遇到狭窄的骨盆合并较大的肿瘤时，疗效也是确切的［31-32］。（4）腹腔镜辅助的taTME手术，经腹与肛门手术上下同时进行，双管齐下，可显著减少手术时间，另外通过上下配合，更有助于对直肠前后方间隙的游离以及重要结构的保护。（5）taTME是直肠癌治疗的新理念，拥有辅助其发展的最新技术支持，包括术野的呈现：增强现实技术与实时立体定向导航，能够提供taTME高质量的解剖平面，从而降低误伤重要结构（包括男性的尿道）的几率［33］。有新的实时成像技术目前正在研究，可能提高外科医生确认解剖平面的能力，避免不必要的伤害［34］。

taTME也存在不足之处：（1）学习曲线更长，对术者操作技术及临床经验要求更高；（2）完全taTME不能探查腹腔，若术前检查不够完善，则无法明确肿瘤是否腹腔转移；（3）先经肛门操作或完全经肛门手术者不能先处理结扎供血血管根部，似有悖肿瘤手术原则之疑；（4）完全taTME操作难度大，操作空间较小，难以游离直肠前壁间隙，且易出现并发症等缺陷；（5）由于技术的不成熟，taTME存在术中出现CO2栓塞的风险［35］。

5 小结与展望

对于新兴的技术，临床医生需要抱以严谨的态度，正如Wexner等［4，36］虽然对taTME抱以肯定态度，但认为该术式尚未成熟，合理性有待证实。临床实际操作时，完全taTME对病例质量要求高，操作难度大，开展较少，而腹腔镜辅助的taTME手术不仅发挥了经肛门入路的优势，还可降低手术难度、减少潜在的并发症，并且其安全性 与可行性已有较 多报道［10，26，37］，相比完全taTME更易开展。开展taTME需要足够的腹腔镜和经肛门手术经验，强烈鼓励术前进行正式的培训，以减少因经验欠缺导致的不必要的并发症［38］。虽然taTME还处于起步阶段，但是相信，在国内外医生和研究人员的共同努力下，taTME会在未来治疗中低位直肠癌手术中占据越来越重要的地位。

参考文献：

［1］Heald RJ，Husband EM， Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence?［J］.Br J Surg，1982，69（10）： 613-616.

［2］Bonjer HJ，Deijen CL，Abis GA， et al.A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer［J］.N Engl J Med， 2015，372（14）：1324-1332.

［3］Heald RJ.A new solution to some old problems： transanal TME［J］.Tech Coloproctol， 2013， 17（3）： 257-258.

［4］Wexner SD，Berho M.Transanal total mesorectal excision of rectal carcinoma：evidence to learn and adopt the technique［J］.Ann Surg，2015， 261（2）：234-236.

［5］Zhang H，Zhang YS，Jin XW，et al.Transanal single-port laparoscopic total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer［J］.Tech Coloproctol，2013，17（1）： 117-123.

［6］Emhoff IA， Lee GC， Sylla P.Transanal colorectal resection using naturalorifice translumenal endoscopic surgery （NOTES）［J］.Dig Endosc，2014，26（S1）：29-42.

［7］Chen WH，Kang L，Luo SL，et al.Transanal total mesorectal excision assisted by single-port laparoscopic surgery for low rectal cancer［J］.Tech Coloproctol，2015，19（9）： 527-534.

［8］Gómez Ruiz M， Parra IM， Palazuelos CM， et al.Roboticassisted laparoscopic transanal total mesorectal excision for rectal cancer： a prospective pilot study［J］.Dis Colon Rectum，2015，58（1）：145-153.

［9］Whiteford MH，Denk PM，Swanström LL.Feasibility of radical sigmoid colectomy performed as natural orifice translumenal endoscopic surgery（NOTES） using transanal endoscopic microsurgery［J］.Surg Endosc，2007，21（10）：1870-1874.

［10］Telem DA，Han KS， Kim MC，et al.Transanal rectosigmoid resection via natural orifice translumenal endoscopic surgery（NOTES） with total mesorectal excision in a large human cadaver series［J］.Surg Endosc，2013，27（1）：74-80.

［11］Sylla P， Rattner DW， Delgado S， et al.NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance［J］.Surg Endosc，2010，24 （5）：1205-1210.

［12］陈远光，胡明，雷建，等.经肛内镜全直肠系膜切除治疗直肠癌［J］.中国内镜杂志，2010，16（12）： 1261-1265.

［13］康亮，黄美近，汪建平，等.完全经肛腔镜下全直肠系膜切除术五例［J］.中华胃肠外科杂志，2014，17（8）：825-827.

［14］Chouillard E， Chahine E， Khoury G， et al.Notes total mesorectal excision（TME） for patients with rectal neoplasia：a preliminary experience［J］.Surg Endosc，2014，28 （11）：3150-3157.

［15］Deijen CL，Velthuis S，Tsai A，et al.COLOR III：a multicentre randomised clinical trial comparing transanal TME versus laparoscopic TME for mid and low rectal cancer［J］.Surg Endosc，2016，30（8）：3210-3215.

［16］Lacy AM，Tasende MM，Delgado S，et al.Transanal total mesorectal excision for rectal cancer：outcomes after 140 patients［J］.JAm Coll Surg，2015，221（2）：415-423.

［17］叶颖江，申占龙，郑民华，等.直肠癌经肛门全直肠系膜切除术专家意见［J］.中华胃肠外科杂志，2015，18（5）：411-412.

［18］邱辉忠，肖毅，徐徕，等.经肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除治疗低位直肠癌的安全性和可行性［J］.中华胃肠外科杂志，2016，19（1）：41-44.

［19］何流，肖毅.经肛门全直肠系膜切除术在直肠癌根治中的应用［J］.中华胃肠外科杂志，2017，20（8）：957-960.

［20］康亮.开展经肛全直肠系膜切除术的条件和经验［J］.中华胃肠外科杂志，2017，20（6）：643.

［21］杨盈赤，金岚，张忠涛.完全经肛门TME腹腔镜直肠癌手术的实践与技巧［J］.中华普外科手术学杂志（电子版），2016，10（2）： 97-100.

［22］Kang L，Chen WH，Luo SL，et al.Transanal total mesorectal excision for rectal cancer： a preliminary report［J］.Surg Endosc，2016，30（6）：2552-2562.

［23］Atallah S.Transanal minimally invasive surgery for total mesorectal excision［J］.Tech Coloproctol， 2014， 18 （5）：473-480.

［24］Simillis C， Hompes R， Penna M，et al.A systematic review of transanal total mesorectal excision：is this the future of rectal cancersurgery?［J］.Colorectal Dis，2016，18（1）：19-36.

［25］Rouanet P， Mourregot A， Azar CC， et al.Transanal endoscopic proctectomy：an innovative procedure for difficult resection of rectal tumors in men with narrow pelvis［J］.Dis Colon Rectum，2013，56（4）： 408-415.

［26］Fernández-Hevia M，Delgado S，Castells A，et al.Transanal total mesorectal excision in rectal cancer：short-term outcomes in comparison with laparoscopic surgery ［J］.Ann Surg，2015， 261（2）： 221-227.

［27］Elmore U，Fumagalli Romario U，Vignali A，et al.Laparoscopic anterior resection with transanal total mesorectal excision for rectal cancer： preliminary experience and impact on postoperative bowel function［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2015，25（5）： 364-369.

［28］Pontallier A，DenostQ， Van Geluwe B，et al.Potentials exual function improvement by using transanal mesorectal approach for laparoscopic low rectal cancer excision ［J］.Surg Endosc，2016，30（11）：4924-4933.

［29］Koedam TW，Van Ramshorst GH，Deijen CL，et al.Transanal total mesorectal excision（TaTME）for rectal cancer：effects on patient-reported quality of life and functional outcome［J］.Tech Coloproctol，2017，21（1）：25-33.

［30］Lelong B，de Chaisemartin C，Meillat H，et al.A multicentre randomised controlled trial to evaluate the efficacy，morbidity and functional outcome of endoscopic transanal proctectomy versus laparoscopic proctectomy for low-lying rectal cancer（ET AP-GRECCAR 11 TRIAL）：rationale and design［J］.BMC Cancer，2017，17（1）：253.

［31］Hasegawa S，Okada T，Hida K，et al.Transperineal minimally invasive approach for extralevator abdominoperineal excision［J］.Surg Endosc，2016，30（10）：4620-4621.

［32］Wachter N， Wörns MA， Dos Santos DP， et al.Transanal minimally invasive surgery（TAMIS） approach for large juxtaanal gastrointestinal stromal tumour［J］.J Minim Access Surg，2016，12（3）：289-291.

［33］Franchini Melani AG，Diana M，Marescaux J.The quest for precision in transanal total mesorectal excision ［J］.Tech Coloproctol，2015，20（1）： 11-18.

［34］Liba O，SoRelle ED，Sen D，et al.Contrast-enhanced optical coherence tomography with picomolar sensitivity for functional in vivo imaging［J］.SciRep，2016，6：23337.

［35］Ratcliffe F， Hogan AM， Hompes R.CO2 embolus： an important complication of TaTME surgery［J］.Tech Coloproctol，2016，21（1）：61-62.

［36］Wexner SD， Berho M.Transanal TAMIS total mesorectal excision （TME） —a work in progress［J］.Tech Coloproctol，2014，18（5）：423-425.

［37］Tuech JJ，Karoui M，Lelong B，et al.A step toward NOTES total mesorectal excision for rectal cancer：endoscopic transanal proctectomy［J］.Ann Surg，2015，261（2）：228-233.

［38］Atallah S， Albert M， Monson JR.Critical concepts and important anatomic landmarks encountered during transanal total mesorectal excision（taTME）：toward the mastery of a new operation for rectal cancer surgery ［J］.Tech Coloproctol，2016，20（7）：483-494.