重症扩张型心肌病医案1例

苏世豪 兀 倩 韩丽华 柴松波

（1 河南中医药大学第二临床医学院研究生2015级，河南 郑州 450002；2 河南中医药大学第二临床医学院研究生2016级，河南 郑州 450002；3 河南省中医院·河南中医药大学第二附属医院心内科，河南 郑州 450008）

扩张型心肌病（DCM）是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病，并伴有心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭，室性或房性心律失常多见；该病较为常见，病情常进行性加重，病因呈多样性，预后较差。其相类于中医“心胀”，“心胀者，烦心，短气，卧不安”。首见于《灵枢·胀论》，其病位在心，与肺脾肾有密切的关系。从病因病机分析，韩丽华教授认为心气血不足为该病基础，多因先天不足，或后天失养，或劳倦、忧思过度，或感受邪毒侵心，而致心气血不足，心阳不振等。

1 病机概要

扩张型心肌病，各年龄均可发病，但以中年居多，男性多于女性，病情呈进行性加重。根据其病因病机及临床表现，相类于中医“心悸”“胸痹”“胸闷”“水肿”等病，其多因先天禀赋不足或后天外邪侵袭、饮食失调等，损伤心之气阳，心主血脉，心气推动血液在脉管内运行，以流注全身。《医醇剩义·胀》言：“心本纯阳，寒邪来犯，阴阳相战，故烦满短气而卧不安也。”感受寒邪之气，损其心阳，心之气阳不足，失于温煦，血运无力，故心神失养、血脉瘀滞。心本乎肾，“心气根于肾气，心阳赖肾阳之温煦。”肾为先天之本，内寓元阴元阳，心主火，肾主水，阴阳互根，水火既济，二脏相互影响。

韩丽华教授认为，其病位在心，涉及肾、脾、肺等脏，“邪之所凑，其气必虚”，患者多因正气本虚，卫外不固，邪毒乘虚而入，邪陷心包，或瘀滞心脉，渐至心体胀大，心气耗散，损及心之阴阳，终致阳气虚衰，心脉鼓动无力，出现血脉瘀滞、水湿泛溢而发病。因虚致实，虚实夹杂，相互影响。

2 西医诊断标准 参考 《实用内科学》

临床表现：心脏扩大，心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症；心脏扩大：心影可呈球形，X线检查心胸比＞0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大明显，左心室舒张期末内径＞2.7 cm/m2；心室收缩功能减低：超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值；必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病） 等所致的心肌疾病，以及中毒性心肌病等，才可诊断特发性扩张型心肌病。

3 医案

曹某，男，33岁，已婚，河北省衡水市，现居郑州，无药物、食物过敏史。2016年10月31日初诊，以“间断胸闷、心慌、乏力6年”为主诉，诊断为“心衰病，心肾阳虚，水湿内停；扩张型心肌病，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，肺动脉重度高压，心功能4级”。患者6年前患病毒性心肌炎后间断出现胸闷、心慌、乏力等症状，曾先后于复旦大学附属一附院及郑大一附院确诊为“扩张型心肌病”，口服“阿司匹林肠溶片、培哚普利片、酒石酸美托洛尔片、呋塞米片、螺内酯片、地高辛片”等药物，效一般，曾多次住院治疗，症状控制欠佳。1月前于郑州市第一人民医院住院治疗，查彩超示：左室内径78 mm，射血分数36%，①全心扩大，②心肌收缩幅度弥漫性降低，③二尖瓣、三尖瓣大量反流，④肺动脉高压，⑤左心舒张功能降低。症见：神志清，精神差，面色萎黄，动则胸闷、心慌、疲乏无力，活动、劳累后加重，活动明显受限，双下肢轻度水肿，纳差，腹胀，眠一般，二便调，舌质淡暗，舌体胖，少苔，脉沉弱。血压：107/61 mmHg，心率：110次/分。

首诊处方：红参15 g，附子20 g，干姜15 g，桂枝15 g，黄芪30 g，炒白术15 g，茯苓15 g，猪苓20 g，泽泻20 g，车前子20 g（包煎），炒葶苈子20 g，益母草30 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，紫石英20 g，大枣15 g。7剂，水煎 (400 mL)，日1剂，早晚温服。同时配合西医内分泌治疗，嘱避风寒、畅情志、清淡饮食、勿劳累、控制摄水量，减轻心脏负荷。

11月7日二诊，心慌、胸闷、乏力较前好转，纳眠较前无明显改善，二便可，舌质淡暗，舌体胖，少苔，脉沉弱。血压：112/81 mmHg，心率：120次/分。改红参为15 g，附子为30 g，干姜为20 g，黄芪为40 g，猪苓为30 g，泽泻30 g；加煅磁石30 g，首乌藤30 g，酒山萸肉30 g，炒枳壳15 g，姜厚朴15 g，甘草10 g。7剂。

11月14日三诊，心慌、胸闷、乏力较前好转，纳眠好转，二便可，舌质淡暗，舌体胖，脉沉弱。血压：109/83 mmHg，心率：85/分。守上方，改附子为40 g。7剂。

西药地高辛减半，余同上用法。

11月21日四诊，因天气变化出现咳嗽，咯痰，质清，咳喘，流清涕，恶风恶寒，无发热，胸闷，双下肢水肿，纳差，眠较前好转，二便可，舌质淡暗，舌体胖，苔白，脉沉弱。血压：112/81 mmHg，心率：120次/分。处方：桔梗15 g，荆芥2 g，百部12 g，紫菀花12 g，白前12 g，茯苓15 g，五味子12 g，细辛6 g，蜜麻黄10 g，附子10 g，桂枝12 g，炒僵蚕15 g，干姜10 g，葶苈子15 g，泽泻20 g，鸡内金15 g，砂仁15g（后下），炒山楂15 g，白芍12 g，大枣10 g，甘草6 g。14剂。

12月5日五诊，外感症状好转，仍有活动后胸闷、心悸加重，手足冰冷，双下肢水肿，纳可，眠一般，二便可。舌质淡暗，舌体胖，苔薄白，脉沉弱。血压：100/60 mmHg，心率：65次/分。处方：红参10 g，附子50 g，干姜30 g，肉桂6 g，黄芪60 g，炒白术15 g，茯苓15 g，猪苓30 g，泽泻30 g，车前子20 g（包煎），炒葶苈子15 g，大枣10 g，益母草30 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，煅磁石30 g，酒萸肉20 g，炒芡实20 g，姜厚朴15 g，甘草10 g。14剂。

2017年3月9日六诊，活动后仍觉乏力，双下肢无浮肿，血压心率控制尚可，舌质暗红，舌体胖，苔薄白，脉沉弱，舌质暗红，舌体胖，苔薄白，脉沉弱，血压：108/75 mmHg，心率：64次/分。守上方，改附子30 g，干姜20 g，肉桂10 g，黄芪40 g，去泽泻。25剂。

4月20日七诊，活动后仍觉乏力，双下肢无浮肿，血压心率控制尚可，舌质暗红，舌体胖，苔薄白，脉沉弱，血压：105/70 mmHg，心率：61次/分。守上方，25剂，改姜厚朴为12 g。15剂。

5月22日八诊，活动后乏力减轻，双下肢无浮肿，血压心率控制尚可，舌质暗红，苔薄白，脉沉，血压：100/68 mmHg，心率：65次/分。守上方，加川芎12 g，白芍30 g。30剂。

7月13日九诊，活动后乏力明显减轻，双下肢无浮肿，血压心率控制尚可，口干，眠差，舌质暗红，苔薄白，脉沉，血压：112/73 mmHg，心率：64次/分。复查心脏彩超：左室内径61 mm，射血分数58%。守上方，加山药30 g，麦冬20 g，首乌藤30，牛膝30g。30剂。

随访3个月，患者病情稳定，生活质量明显提高，症状较前明显改善。

按：患者6年前患病毒性心肌炎，六淫之邪袭心，损伤心之气阳，血脉瘀滞、水湿泛溢。温阳为本案之重，桂附则为必用之品，附子振元阳，而桂枝以温通心阳。附子性至刚至猛，生而纯阳，个体对附子耐受程度不一，应从小剂量10~15 g起用，根据病情，可用至50~60 g，必须注意地高辛，应逐渐停用，谨防增加附子毒性。桂枝温通，行太阳、膀胱水气，心悸、浮肿者当用。益气为本病之要，贯穿始终。益气之最，当属参芪。人参可阴可阳，能温能清，可升可降，实双相调节之佳品。对于本案，当用红参、生晒参、黄芪益气行水，凡未经气化之水液皆停而不走，当用黄芪，视病情之轻重，可用30~120 g。同时，干姜、桂枝助心、脾、肾阳气，可散水、湿之邪；白术、茯苓、猪苓、泽泻以健脾、利水湿。后因患者感受外感风寒之邪，正气本虚，风寒之邪束表，肺卫失宣，气机不畅，水道不通，津液蓄积而为水饮，外溢肌肤，发为浮肿，治以扶正祛邪、疏风宣肺。临床治疗上，需观其脉证，随证治之，并结合西医检查以协助诊断治疗。

4 结语

扩张型心肌病，基本病机为正气本虚，迁延日久，后以心阳虚衰多见。首先，正虚为其基本病机，治从少阴，当分寒化、热化之症。若从寒化，则见气虚脉症，兼见畏寒、肢冷，迁延日久可因气虚血行无力而致瘀，阳虚不得气化水湿而见浮肿。若从热而化，除气虚外，尚见阴虚阳亢，多汗、盗汗等症。分清病性寒热，随证治之，辨病与辨证相结合。同时，由于此类患者心脏功能多有不同程度的损伤，其多伴有器质性病变。因此，患者重建良好的生活习惯及规律的生活、工作方式极为重要，甚则严重影响到本病的预后情况。并且，患者需要对一些前期症状及病程进展有足够的重视，多与患者沟通，坚定其信心。因本病常伴肺气不足，卫表不固，易被外邪侵袭，加重病情、复发甚则影响生命，患者平素需注意天气变化，防寒保暖，避免接触感冒患者，同时戒烟忌酒，充分保证睡眠。

综上所述，扩张型心肌病，改善生活习惯与药物治疗并举，应辨病、辨证相统一，以气虚血瘀为根本病机，以缩小心脏为最终治疗目的，治疗上以益气为主，兼以温阳、活血、利水，以期补虚治本，标本兼治。

[1]韩丽华，王振涛，莫晓飞，等.“心胀”浅析[J].中医临床研究，2013，5(5):62-63.

[2]陆曙，戴飞.《灵枢》“心胀”浅析[J].中华中医药杂志，2013，28(11):3172-3173.

[3]曾垂义，王振涛，韩丽华.扩张型心肌病的中医药治疗[J].中华中医药杂志，2012，27(10):2590-2592.