南苏丹维和任务区疟疾导致自发性脾破裂2例

刘 健

疟疾是严重的寄生虫感染性疾病，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）2013年世界疟疾报告指出，疟疾在全球超过106个国家和地区流行。每年约3亿～5亿疟疾感染病例，有150万～250万人因此死亡，其中非洲占59%。南苏丹位于非洲中部，属热带稀树草原气候，是疟疾的重疫区之一，每年雨季（4～9月）是疟疾的高发季节，该地多以恶性疟疾为主，占85%～95%[1]。驻扎在南苏丹联南苏团维和官兵大多来自非洲和亚洲国家，为疟疾易感人群。恶性疟疾发作凶猛，常以畏寒、发热、头痛、腹泻为主要临床症状，较易引发脑型疟，可并发急性肾衰竭、血小板减少症和异常凝血、严重贫血、呼吸窘迫、休克和多发性器官功能衰竭导致患者死亡，但由疟疾导致的脾脏自发性破裂临床较为罕见[2]。疟疾自发性脾破裂发病凶险，对该类患者的早期诊断治疗十分重要。笔者所在南苏丹联合国特派团维和任务区于2016-10收治2例恶性疟疾引发的自发性脾破裂患者，现将病例报告如下。

1 病例介绍

1.1 病例一 患者KANDIE，男，50岁，肯尼亚士兵，于2016-10-21因反复出现畏寒、发热、头痛，伴全身酸痛不适2 d在肯尼亚一级医院就诊。患者有蚊虫叮咬史，血涂片疟原虫检查检出疟原虫，初步诊断为疟疾。给予抗疟疾治疗，第1天注射蒿甲醚注射液160 mg，口服磷酸奈芬喹片8片（1次/d）。症状无明显好转，第3天患者出现肉眼血尿，体温最高达39.5℃，伴寒战、剧烈头痛、腹痛、腹泻、黑便等症状。血常规示血红蛋白67 g/L，血涂片测疟原虫为25 000个/μl，恶性疟原虫抗原检测（+），诊断为“恶性疟疾”，仍在一级医院治疗，静脉注射蒿甲醚160 mg，加用甘露醇脱水降颅压。当晚，患者突然抽搐、惊厥，体温41℃，腹部膨隆、腹肌紧张、昏迷，给予抗休克治疗（具体用药不详），并转入联合国二级医院。患者被送达二级医院时，已无生命体征，进行心肺复苏术抢救，期间腹穿可抽出不凝固血，经过0.5 h抢救，因抢救无效死亡。患者既往身体健康，无肾脏病、糖尿病、高血压和冠心病病史，无肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术及过敏史。患者死后由南苏丹朱巴教学医院进行尸检，提示心脏、肺、肝脏、胃肠道、肾脏、生殖系统、脑组织均无异常，脾脏有5 cm长、3 cm深的伤口，腹腔大量出血，结论：死亡原因为脾脏破裂导致失血性休克。

1.2 病例二 患者宋某，男，31岁，中国维和步兵营战士，因畏寒、发热、头痛、干咳2 d，体温37.7℃，于2016-10-23到营一级医院就诊，给予抗感冒治疗（阿莫西林和感冒退热颗粒），效果不佳，10-25出现剧烈头痛、高热伴有腹痛，体温39℃，精神差，急性病容，再次到一级医院就诊，恶性疟原虫抗原检测（+），诊断为恶性疟疾，予以复方双氢青蒿素片，2片/6 h，8片在48 h内服完。10-27患者腹痛加剧，腹肌紧张伴恶心呕吐，由于一级医院无B超、X线片及肝肾功能检查设备，急诊送往南联苏团柬埔寨二级医院，入院后检查患者右上腹压痛，心率140次/min，血压90/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体温38.8℃，脉搏血氧饱和度（saturation of pulse oximetry，SpO2）97%。血常规：白细胞4.0×109/L，红细胞4.12×1012/L，血红蛋白12.5 g/dl，血小板15×109/L；血清天冬氨酸氨基转移酶（aspartate transaminase，AST）46 U/L，丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）41 U/L，总胆红素2.4 mg/dl，直接胆红素1.43 mg/dl。B超提示脾脏实质有58 mm×42 mm不规则包块，无外伤及肝肾疾病史，血涂片检出恶性疟原虫，由于二级医院无计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）仪，诊断为恶性疟疾伴脾破裂？，给予静脉注射蒿甲醚160 mg，止血敏20 mg，氨甲环酸400 mg，保守治疗。10-28患者腹痛加重，心率143次/min，血压80/50 mmHg，体温38.3℃，SpO297%，红细胞3.72×1012/L，血红蛋白6.5 g/dl，血小板16.6×109/L，腹腔穿刺抽出不凝固血，予以输血3个单位，迅速将患者航空医疗转运至乌干达联合国三级医院。急诊行剖腹探查，术中见脾脏表面有7 cm长、3 cm深的伤口，以及活动性出血，腹腔大量积血，量约1 500 ml，诊断为疟疾自发性脾破裂，立刻行脾切除术。术后继续抗疟疾药物及广谱抗生素治疗，术后5 d复查患者体温正常，血常规示红细胞4.26×1012/L，血红蛋白13.2 g/dl，红细胞压积39.8%，ALT、AST 轻度升高，血涂片仍有无性期疟原虫。术后15 d实验室检查红细胞4.38×1012/L，血红蛋白13.3 g/dl，红细胞压积41%，血涂片疟原虫为阴性，患者康复出院返回南苏丹维和步兵营。50 d后维和任务结束，患者回国后接受隔离医学观察，复查红细胞4.65×1012/L，血红蛋白14 g/dl，红细胞压积45%，ALT、AST正常，血涂片疟原虫为阴性。6个月后电话随访，患者身体状况良好，经多次实验室检查未检出疟原虫，无再燃发生，已在单位参加全训。

2 讨 论

疟疾是一种以按蚊为传播媒介的虫媒传染病，患者因雌性按蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而发病。不同的疟原虫分别引起间日疟、三日疟、恶性疟及卵圆疟。恶性疟疾临床表现复杂，临床上以间歇性寒战、高热、出汗和脾肿大、贫血等为主要特征，导致机体脏器功能不同程度的损害。目前，临床认为疟原虫可产生某种可溶性的细胞毒性物质，释放入血导致宿主细胞内线粒体的呼吸作用和磷酸化作用障碍，并使内脏交感神经兴奋，造成代谢和内分泌紊乱，或是由于激肽释放酶原游离，使血管收缩或扩张及内膜通透性增加，水和蛋白从血管内逸出，引起组织水肿、血液黏稠度增加，导致组织缺氧、功能减退或丧失等而引起临床凶险发作。由于患者的个体差异，恶性疟原虫在细胞内发育参差不齐，裂殖体的分裂持续不断进行，因此病情发作时间不规则，缺乏典型症状，常与感冒症状相似，易导致临床漏诊延误病情。

临床多见由疟疾感染导致的脾功能亢进引起脾肿大，但引起脾脏自发性破裂导致腹腔出血的较为罕见。疟疾自发性脾破裂的机制尚不明确，可能原因：（1）网状内皮细胞增生导致血栓形成/缺血现象[3]；（2）疟疾感染患者血液中抗凝血酶Ⅲ、C反应蛋白和S反应蛋白减少，血液呈高凝状态，脾脏微血管内纤维蛋白血栓及血小板聚集，导致脾脏梗死；（3）红细胞的破坏导致疟疾性贫血，加重脾脏中的组织缺氧。细胞增生和组织充血导致脾内张力增加，浸润非典型淋巴细胞纤维囊的破碎和溶解，引起的脾自发性破裂。疟疾自发性脾破裂不同于外伤性破裂，患者均无明显的外伤史，轻微的生理活动（如打喷嚏、咳嗽等）即可引发脾脏破裂。脾脏破裂致腹腔内出血，进而继发的循环危害和血管内容积的损失导致失血性休克[4,5]。

疟疾自发性脾破裂是疟疾致命的并发症之一，虽然极其罕见，但如果不能及时诊断治疗，可危及患者生命。该病常见的临床表现是发热、腹痛、心动过速、呕吐、乏力。除此之外，还有脉压差降低、呼吸急促、少尿、精神萎靡等，继发于腹腔内出血时可发生失血性休克及腹膜刺激征。对于疟疾自发性脾破裂患者的诊断，临床主要是通过实验室检查发现红细胞、血红蛋白及红细胞压积进行性降低，恶性疟原虫抗原检测（+）；影像学如CT扫描和B型超声检查发现腹腔积血、脾脏增大、被膜下血肿、脾周积液、脾被膜撕裂、脾内血肿等；通过腹腔穿刺术抽出不凝固血，可进一步明确诊断。

对于疟疾患者，医师应在抗疟治疗的同时提高警惕，使其绝对卧床休息，给予患者输注新鲜全血、补液以保持血流动力学稳定，定时监测其血红蛋白和红细胞压积，维持血红蛋白在正常范围内。另外，临床对于不明原因的低血压、上腹部疼痛，应严密监测患者生命体征，反复进行腹部超声或CT检查。疟疾患者出现脾肿大时应及早考虑到疟疾自发性脾破裂的可能，早期诊断和管理对于改善疟疾自发性脾破裂患者的预后至关重要。目前，脾破裂的治疗方式包括以脾切除术为主的手术治疗及保守治疗。脾切除术被认为是各种脾破裂的首选治疗，对于无法控制的出血及失血性休克的患者，当危及生命的情况出现时，脾切除术是最快速、有效挽救患者生命的方式[6]。

总之，疟疾的治疗原则是早期、足量、足疗程、联合、彻底治疗，注重恶性疟原虫抗原检测。治疗疟疾药物应选择低毒、速效抗疟药物，重视疟疾的根治，防止疟疾期复发，密切监测患者心肺肝肾功能指标，可有效降低恶性疟疾所致的并发症和病死率。对于疟疾脾破裂患者应根据临床进行评估，选择适合的治疗方案，提高治疗成功率。对于在非洲执行维和任务的官兵，应加强宣教，使其注重自身防护，按时服用抗疟药，尤其在疟疾流行区和流行季节，加强预防，做到早发现、早报告、早治疗。

[1]汤学超, 李广文, 孙 新, 等. 驻南苏丹维和二级医院25例疟疾诊治经验总结[J]. 实用医药杂志, 2015, 32（1）: 95-96. DOI:10.14172/j.cnki.issn1671-4008.2015.01.049.

[2]Kapoor U, Chandra A, Kishore K, et al. Spontaneous rupture of spleen with complicated falciparum malaria in a United Nations Peacekeeper [J]. Med J Armed Forces India, 2013, 69（3）: 288-290. DOI: 10.1016/j.mjafi.2012.05.003.

[3]Kim N H, Lee K H, Jeon Y S, et al. Spontaneous splenic rupture in a vivax malaria case treated with transcatheter coil embolization of the splenic artery [J]. Korean J Parasitol, 2015, 53（2）: 215-218.DOI: 10.3347/kjp.2015.53.2.215.

[4]Fareed M I, Mahmoud A E. Spontaneous rupture of falciparum malarial spleen presenting as hemoperitoneum, hemothorax, and hemoarthrosis[J]. Am J Case Rep, 2013, 14: 405-408. DOI: 10.12659/AJCR.889382.

[5]Del Portillo H A, Ferrer M, Brugat T, et al. The role of the spleen in malaria [J]. Cell Microbiol, 2012, 14（3）: 343-355. DOI: 10.1111/j.1462-5822.2011.01741.x.

[6]Ibrahim W H, Kamha A, Ghadban W, et al. Rupture of spleen in a mechanically ventilated patient with falciparum malaria admitted with pulmonary edema [J]. Saudi Med J, 2006, 27（1）: 98-100.