妊娠合并感染性疾病的筛查和处理

张明香

(沈阳市第六人民医院，沈阳 110006)

妊娠期感染性疾病是孕产妇和胎儿发病与死亡的重要原因之一。妊娠期妇女因机体内环境的改变，免疫功能下降，易受各种病原体感染，包括细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体、真菌、原虫及寄生虫等，且绝大部分病原体可通过胎盘、产道、产后哺乳或密切接触感染胚胎、胎儿或新生儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎、出生缺陷或新生儿感染等，严重危害母儿健康。母体免疫状况、感染发生时间及被感染方式均影响妊娠结局。因此，对高危人群进行教育、筛查、预防和治疗是妊娠期感染性疾病产前监护的重要组成部分。

1　梅毒螺旋体感染者的筛查与处理

梅毒是由苍白(梅毒)螺旋体引起的慢性、系统性性传播疾病。主要通过性途径传播，输血及哺乳亦可传播。梅毒螺旋体自妊娠2周起即可透过胎盘感染胎儿，引起流产，妊娠16～20周后可通过感染胎盘播散到胎儿所有器官，引起死胎、死产或早产。早期主要表现为皮肤黏膜损害，晚期侵犯心血管、神经系统等重要器官。临床上可分为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潜伏梅毒和先天梅毒(胎传梅毒)等。

1.1实验室检查 对所有孕妇在怀孕后首次产科检查时作梅毒血清学筛查，最好在怀孕3个月内开始首次产科检查。对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠末3个月及临产前再次筛查。实验室血清学检查为主要确诊手段，包括非螺旋体试验(RPR、VDRL)、螺旋体试验包括(TPPA、FTAABS)，两者之间可相互确诊，且可进行疗效判断。

1.2治疗处理 妊娠合并梅毒的治疗原则为及早和规范治疗，一方面治疗孕妇梅毒，另一方面预防婴儿患先天性梅毒。如孕妇梅毒血清学检查阳性，又不能排除梅毒时，尽管曾接受过抗梅毒治疗，为保护胎儿，应再次接受抗梅毒治疗。梅毒患者妊娠时，如果已经接受正规治疗和随访，则无需再治疗。如果对上次治疗和随诊有疑问，或此次检查发现有梅毒活动征象，应再接受一个疗程的治疗。在妊娠早期治疗有可能避免胎儿感染；在妊娠中晚期治疗可能使受感染胎儿在分娩前治愈。不同分期的梅毒根据病情选用苄青霉素、普鲁卡因等药物治疗，用量及疗程根据病情决定。

2　病毒性肝炎感染者的筛查与处理

病毒性肝炎是临床常见的妊娠合并症，妊娠合并重型肝炎是我国孕产妇死亡的重要原因之一。引起病毒性肝炎的病原体包括甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)、戊型肝炎病毒(HEV)等。

在孕期及生产过程中，HAV病毒一般不能通过胎盘屏障传给胎儿，但分娩过程中胎儿因接触母体血液、羊水、粪便等，故存在一定的感染风险。妊娠合并HBV病毒感染极易使婴儿成为乙肝病毒携带者，主要通过宫内传播、产时传播和产后传播三种途径。HCV母婴传播率相对较低，感染几率为4%～7%，当母体血清中丙肝病毒载量过高时才有可能发生母婴传播，传播途径与HBV相同。HEV发生母婴传播的可能性较小，传播途径与HAV相似，但妊娠期妇女一旦感染HEV病毒，病情往往非常凶险，病死率较高。

2.1实验室检查 血清学和病原学检测可作为妊娠合并病毒性肝炎最具参考价值的指标。①HAV抗原检测为特异性指标；②HBV血清学标志物包括表面抗原、e抗原等。此外，HBV-DNA的定量分析，可判断乙型肝炎传染性大小，评价HBV携带者的实际情况和药物治疗效果。③HCV可进行抗体检测及HCV-RNA检测，但抗HCV抗体转阴不能作为抗病毒治疗效果的评价指标。④血清HDV抗原阳性是诊断的最佳指标。⑤HEV：ELISA法检测的血清IgM或IgG水平，或RT-PCR检测的HEV-RNA表达，可作为诊断的特异性指标。

2.2治疗处理

2.2.1对症治疗 妊娠期新陈代谢旺盛，胎儿的代谢和解毒功能需依靠母体肝脏来完成，营养物质消耗多；妊娠期分泌大量的内源性雌激素，也会给肝脏带来沉重的负担，使病情进一步恶化，严重威胁母婴健康。因此，妊娠合并慢性病毒性肝炎患者，应多注意休息，忌油腻食物，以减轻肝脏负担；同时，定期产检复查肝功能，如有异常，应给予护肝药物等积极治疗。一般治疗措施如下：①病因治疗；②保肝治疗；③防治肝性脑病；④防治凝血功能障碍；⑤如并发肾衰竭，应严格限制液体入量，避免使用对肾脏有损害的药物，合理使用利尿药；⑥注意防治感染、水电解质酸碱平衡紊乱等并发症。

2.2.2母婴阻断

2.2.2.1HAV母婴阻断 妊娠晚期合并甲型肝炎者，新生儿出生时及出生后1周各注射1次丙种球蛋白，可预防感染。甲型肝炎急性期禁止哺乳。

2.2.2.2HBV母婴阻断 ①妊娠期阻断。2015年《慢性乙型肝炎防治指南》中推荐，对于妊娠期间乙型肝炎发作患者，丙氨酸转氨酶(ALT)轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在医患充分沟通并权衡利弊后，可以使用替诺福韦(TDF)或替比夫定(LDT)抗病毒治疗。对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用干扰素治疗，建议终止妊娠。如应用口服核苷类似物药物：若应用的是妊娠B级药物(LDT或TDF)，在充分沟通、权衡利弊的情况下，治疗可继续；若应用的是恩替卡韦(ETV)、阿德福韦(ADV)，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用TDF或LDT继续治疗，不建议终止妊娠。妊娠患者血清HBV-DNA高载量是母婴传播的高危因素之一，新生儿标准乙肝免疫预防及母亲有效的抗病毒治疗可显著降低HBV母婴传播的发生率。妊娠中后期如果检测HBV-DNA载量＞2×106IU/mL，在充分沟通并权衡利弊后，可于妊娠第24～28周开始给予TDF、LDT。②产时阻断。剖宫产在阻断HBV母婴传播方面，与经阴道分娩比较差异不显著。③产后阻断。新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，可显著降低母婴传播率。

2.2.2.3HCV母婴阻断 减少医源性感染，分娩时应严格执行消毒隔离制度，尽量避免母亲体液中的HCV进入新生儿体内；新生儿尽早沐浴，洗净附着于体表的母体血液及羊水，是预防丙肝的重要环节。新生儿1岁前注射丙种免疫球蛋白，也可起到一定的保护作用。

2.2.2.4HDV母婴阻断 因HDV只在感染了HBV的人群中流行，故阻断HBV母婴传播的方法对于阻断HDV母婴传播同样有效。

2.2.2.5HEV母婴阻断 目前，有关HEV母婴传播阻断的研究报道较少。有效的产时阻断，可能对于避免HEV母婴传播具有重要意义。

3　其他感染性疾病的筛查与处理

人类免疫缺陷病毒(HIV)感染是妊娠期产科的一个主要问题。预防母婴传播应该综合考虑三个原则：①降低HIV母婴传播率；②提高婴儿健康水平和婴儿存活率；③关注母亲及所生儿童的健康。一旦确诊感染HIV病毒，应尽早服用抗反转录病毒药物干预、安全助产联合产后喂养指导。所有感染HIV的孕妇，不论其CD4+T淋巴细胞计数多少或临床分期如何，均应终身维持治疗。所生儿童应在出生后尽早(6～12 h)开始服用抗病毒药物。生产方式推荐剖宫产，降低分娩过程中HIV传播的概率，产后提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。

风疹病毒感染是引起新生儿先天性畸形的主要原因，主要造成心血管系统和内耳畸形。巨细胞病毒可以通过胎盘损害胎儿肝脏。弓形虫感染可以影响胎儿的大脑。

妊娠期衣原体感染可能与胎膜早破和早产有关，但细菌性阴道炎可能更易引起。有脓性，黏液性分泌物的宫颈炎或反复培养阴性的尿道炎应行衣原体检查，包括应用DNA探针。