从心脾论治慢性心力衰竭浅析

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慢性心力衰竭是心脏结构或功能性疾病导致心室充血或射血能力受损引起的临床综合征[1]，是各种心脏病的严重阶段，是心血管疾病的终末期表现以及最主要的死因。我国慢性心力衰竭的发病率为0.9%，发达国家高达1%～2%，随着年龄的增高，心力衰竭的患病率也在明显上升，其西医治疗4年死亡率达50%，与恶性肿瘤相仿[2]。慢性心力衰竭的治疗方法主要包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗中β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂一起组成心衰治疗的“金三角”，能有效改善预后，减少住院率，降低病死率。非药物治疗中心脏再同步化治疗(CRT)可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，增加心输出量，改善心功能。虽然西医在慢性心力衰竭的治疗上不断发展，心衰病人个体从中不断得到获益，但依旧存在着诸如总的发病率、死亡率仍居高不下、花费高昂、毒副作用大等许多问题。目前中医认为慢性心衰病位在心，涉及五脏，但脾胃失调为其关键，病机以心气亏虚为本，痰瘀水饮为标，脾胃运化受损与其密切相关，故心脾功能失调为慢性心衰发生发展的重要因素，因此从心脾入手探讨慢性心力衰竭的中医论治。

1 慢性心力衰竭的病因病机

心衰病属中医“心悸”“心水”“喘证”“水肿”等病证的范畴，最常见的临床表现为心悸、怔忡，足跗浮肿、按之没指，或口唇紫绀，小便不利，呼吸困难、动则气促，胸闷、胸痛等。早在《黄帝内经》中就有对心衰的相关论述，如《素问·痹论》所记载的“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”等。祖国医学认为，导致本病的病因可分为3个方面：脏气亏损，气血津液运行不畅，从而导致痰浊、瘀血、水湿停聚；素体正虚，寒邪内侵；情志所伤，劳欲久病。中医认为心衰的病机主要是心脏器质病变或其他脏器的病变使心脏的气阴不足或阳气受损，从而无力鼓动血脉导致血脉瘀阻；而痰饮、瘀血、水湿等病理变化又进一步损及心之阴阳，从而导致心衰的发生及发展。心衰的病位虽在心，五脏之中，心脾两脏乃火生土之母子相生关系，心脾通过经络、气血而密切联系，脾之健运依赖于心之功能正常，心之气血阴阳可资助脾脏健运之功。故心衰的病理演变中，与心脾两脏有密切的关系[3]。全国名老中医邓铁涛历经数十年的研究发现[4]，心衰病位虽然在心，但并不局限于心，在心衰的发生发展的各个过程中，肺、脾、肾、肝都与心互相制约，互相影响。段敏[5]认为心气虚是慢性心衰的病理基础，心阳虚是心气虚的发展，血瘀是重要病理环节，水停是必然结果。毛以林认为在慢性心力衰竭的病机中心肾阳虚、宗气不足、脾运失健是本病发生发展的根源，也是瘀血、痰浊、水湿等病理产物形成的主要原因[6]。

2 从心脾论治慢性心力衰竭

2.1 益气活血 中医认为心气虚是心衰发生的基本病机，气虚无法推动血液在脉管中运行而导致血瘀的形成。由此可知慢性心衰的发生往往是在心气虚的时候伴有血瘀之证，并且血瘀往往伴随心衰发病的整个过程。因此，采用益气活血的方法治疗心衰就显得非常重要。现代药理学研究证明，黄芪及黄芪提取物具有强心、扩血管的作用。黄芪注射液就是从黄芪中提取有效成分而制成的一种中药针剂。李季泓[7]研究发现，黄芪注射液能够降低心衰病人B型钠尿肽(BNP)水平，可改善心力衰竭病人的心悸以及呼吸困难等症状。林涛[8]认为含有益气活血药物的强心汤(黄芪30 g，红参15 g，桂枝10 g，葶苈子30 g，五加皮5 g，玉竹20 g，丹参、益母草各30 g，泽兰10 g，红花15 g，大枣7枚)在改善心衰症状方面疗效突出。将60例心衰病人随机分为对照组和观察组。对照组给予常规西药治疗，而观察组则在常规西药治疗的基础上给予强心汤治疗。结果显示：观察组总有效率为83.33%，明显优于对照组的60.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。刘芳等[9]观察益气活血方对135例气虚血瘀慢性心衰的治疗效果，结果显示，治疗后两组病人心功能、6 min步行距离及中医证候积分均有明显改善(P<0.05)，与对照组比较，观察组改善更显著(P<0.05)，且观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。由此可见，益气活血法可明显改善心衰病人症状，提高生活质量。

2.2 温阳健脾利水 心气虚是心衰发生的病理基础，是为本；水停以及血瘀是本病的病理环节，是为标。所以，温阳健脾利水之法，在本病的治疗过程中起着重要的作用。沈淑静等[10]通过动物实验研究发现：白术、茯苓等健脾利水药可以抑制慢性心衰左室重构的机制，能够减少心脏负荷，改善心功能。于刃锋[11]以自拟温阳健脾利水汤(附子10 g，干姜10 g，桂枝10 g，黄芪30 g，桃仁5 g，红花10 g，白芍20 g，茯苓20 g，白术15 g，葶苈子15 g)治疗心衰，结果显示：治疗组的有效率为90%，明显优于对照组的77%，差异有统计学意义(P<0.05)。从而证明温阳健脾利水方治疗慢性心力衰竭，可以提高病人左室射血分数(LVEF)，降低BNP，改善心功能。此外，早在《伤寒论》中就记载苓桂术甘汤具有温阳健脾，利水消肿的作用，是治疗中阳不足、痰饮中阻、水湿内停的重要方剂之一。现代药理研究也证明，苓桂术甘汤具有正性肌力、抑制心肌细胞凋亡、降低心肌细胞凋亡率、改善心脏功能的作用[12]。由此可知，温阳健脾利水法在临床治疗慢性心力衰竭收到满意疗效。

2.3 调脾护心 慢性心衰的发病及其发展与心脾关系密切相关，故在治疗上心脾一脏或两脏皆病，均需注意心脾同治，对于心脾两虚的病人根据临床辨证可选用归脾汤之类加减。导师戴小华临床上对慢性心力衰竭的治疗从心脾入手，其自拟调脾护心方由茯苓、陈皮、炙甘草、广木香、蒲公英、酸枣仁、炙远志、白术等组成，由归脾汤及酸枣仁汤化裁而成，具有健脾益气，养心安神之功效。临床实践发现，调脾护心方对冠心病稳定型心绞痛、心肌梗死后心肌重构、心功能不全及心律失常、心神经官能症等均有明显的疗效，可显著改善病人生活质量及预后[13]。动物实验研究显示[14]，调脾护心方有可能通过调节相关酶活性，提高能量转换及利用率，并具有类似扩血管、营养心肌之作用，从而改善心肌能量代谢，起到治疗慢性心力衰竭的作用。方波[15]在常规西药治疗慢性心衰的基础上，加用调脾护心类中药(葶苈子、黄芪、益母草、红参、附片、茯苓、白术、陈皮、砂仁、法半夏、五加皮、泽兰、丹参、桂枝)内服，3个月为1个疗程，观察病人症状、心功能、左室射血分数、6 min步行距离等指标。结果发现两组心功能疗效比较，治疗组总有效率为93.9%，对照组总有效率为79.6%，治疗组优于对照组(P<0.05)。王银燕等[16]将60例慢性心衰病人随机分为对照组和治疗组各30例，对照组给予常规西药治疗，治疗组在此基础上加服调脾护心方，疗程4周，结果发现调脾护心方能够明显减轻病人临床症状，改善病人心功能和减少室性早搏，较单纯标准化西医治疗具有更明显的优势。因此对于慢性心衰病人从心脾入手，临床配合调脾护心方治疗，能够减轻慢性心衰病人的临床症状、改善病人心功能、提高病人生活质量。

3 从心脾论治慢性心力衰竭机制的探讨

3.1 对肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)影响 慢性心衰发生的病理基础是心室重塑，局部RAAS系统的激活是导致心衰病人心肌间质纤维化主要的病理机制。血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)作为RAAS的重要活性因子在慢性心衰发生中具有重要作用[17]。阚秀莲等[18]通过观察黄芪颗粒对慢性心力衰竭病人治疗作用，发现黄芪对能够抑制慢性心力衰竭病人肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，从而进一步改善病人心室重构和心功能。陈慧等[19]观察芪参益气滴丸对心衰大鼠RAAS系统的影响，结果表明其可以降低肾素、AngⅡ的表达，下调血管紧张素转换酶(ACE)和AT1受体，增加保护性受体AT2的含量，进而抑制RAAS系统的激活。大量临床观察表明，参芪益心方能够通过调控凋亡基因抑制RAAS系统的激活，从而具有延缓心室重塑发生、发展或部分逆转心室重塑的作用，起到治疗心衰的效果[20]。

3.2 对炎症因子的影响 最近许多的临床研究显示，炎症反应在慢性心力衰竭的发生与发展过程中起到了重要作用[21]。炎症因子的过度激活可使心肌细胞受损加剧。邓新桃等[22]研究发现慢性心衰病人的炎症因子水平明显升高，与左心室短轴缩短率(FS)以及LVEF呈负相关，与心功能等级以及左心室舒张末期内径(LVEDD)呈正相关，最终加剧心室重构的发生。吴波等[23]研究发现，通过益气健脾、活血化瘀的方法可以降低心衰病人血浆高敏C反应蛋白(hs-CRP)和BNP水平，增加病人LVEF值，从而改善病人心功能。钟伟等[24]将100例慢性心衰病人分为治疗组和对照组，均予常规西药治疗，治疗组外加益气活血方治疗，治疗后肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)和白细胞介素-6(IL-6)水平均较对照组显著降低(P<0.05)。因此中医药从心脾着手，治疗慢性心衰病人可以降低炎症因子，对于改善心衰的症状，延缓心衰的进展，改善心衰病人的预后等具有重大意义[25]。

3.3 对心肌能量代谢的影响 能量代谢障碍是慢性心衰发生发展的重要因素之一，心肌细胞线粒体产生能量的多少关系着心脏的泵血是否能够维持个体生命活动的进行。方焕松等[26]发现益气健脾能够影响慢性心衰大鼠心肌组织多种蛋白表达，减少心肌重构、调节能量代谢、提高收缩功能而改善心功能。韩丽华等[27]通过心肌梗死后心力衰竭大鼠实验发现温阳健脾法可以改善大鼠心室率，提高大鼠心肌供氧，减轻大鼠心脏前后负荷，抑制心肌细胞损害进展，恢复心脏功能。廖佳丹等[28]通过对大鼠实验证明益气、活血、利水中药复方可通过抑制大鼠心肌组织中AT1、ERK2 的表达，抑制或逆转心室重构的过程，而达到治疗慢性心衰的目的。

4 小 结

从心脾论治慢性心衰有一定的中医理论基础，临床实践也多有探索，其病机及中医药疗效机制也得到了现代分子生物学的证实。对于慢性心衰这一临床常见病、多发病，目前尚缺乏有效的根治手段和方法，加强中医药理法方药的研究和探讨符合中医药发展的方向。

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