精神障碍诊断软件在精神科诊断质量上的管理应用研究

高长青 罗诚 杨丽苹 熊昆武

摘要 目的：研究《社区精神患者诊断与公共安全风险评估软件》在精神科诊断质量控制中的临床意义。方法：收治精神障碍患者200例，通过主管医师常规精神检查得出明确人工诊断，然后以计算机软件测试当事人和知情人，得到软件诊断。结果：200例患者中，临床医生诊断精神障碍阳性率188例（94.42%），软件检查当事人版本182例（92.39%），知情人版本190例（96.45%），两软件综合计算诊断193例（97.97%），3者间差异无统计学意义（P>0.05）。知情人对人格问题的描述高于工作检查方法，差异有统计学意义（P<0.05）。不明确诊断合计，软件当事人版本8例（4.06%），医生临床未明确诊断11例（5_58%），组间差异无统计学意义（P>0.05）。软件综合检查未能明确诊断4例（2.03%），与医生人工诊断差异有统计学意义（P<0.05）。结论：《社区精神患者诊断与公共安全风险评估》软件在临床中，总体与人工诊断效果接近，可以作为医院管理过程中核实临床诊断水平的参考工具。

關键词 精神病学；诊断；临床质量

精神障碍在现实中常常受到社会歧视且不及时治疗，在阳性精神症状的影响下常常导致患者针对性的破坏和暴力攻击行为，制造公共安全事件[1，2]，成为社会争议焦点。受到党和国家的高度重视，对于卫生部门和精神卫生机构而言，诊断水平是检验医院质量控制中最为重要的环节。然而对精神科医生而言，临床症状和患者描述是目前诊断的最基本的方法，症状描述的理解和患者的配合都会影响到诊断的方向和准确性，另一个不可否认的现实问题即误诊率高和在诊断过程中医生的理解差异，对于处于初中级职称的临床医生而言更加如此。为了提高和保障医疗诊断质量，2010年开始我们设计《社区精神障碍诊断与公共安全风险评估软件》，具有网络化功能，2013年开始应用于常见精神障碍的诊断过程中，供同行参考。现将初中级职称的软件检查与医生检查进行对比研究，内容报告如下。

资料与方法

2013年10月-2015年4月收治精神障碍200例，由患者本人和（或）知情人完成测试。病例纳入标准：①云南省精神病医院住院精神病患者，符合ICD-10中滥用物质、精神疾病器质性、心境障碍、性疾病精神病4类精神障碍。②既往有滋事暴力史的社区精神疾病患者，或因精神问题就诊或在院住院。其中男108例，女92例；年龄15～65岁，平均（38.1土15.3）岁。所有测试者学习时间6～18年，能够对汉字完成基本理解和正常认读，平均（10.4.1土6.23）年。有效全面地问卷完成是指> 90%完成测试，参考有效问卷指的是参考重点问题回答全面，完成60%～90%的，而无效问卷则是回答不全面的，完成测试度<60%，医生必须临床复查所有有效问卷。结果显示，无效问卷仅3份（1.5%），有效完成率98.5%，部分有效完成197份，全面有效完成182份。

方法：软件工具《社区精神障碍诊断与公共安全风险评估软件》是根据《国际疾病与相关健康问题分类精神障碍分册》（第10版，ICD-10）编辑制成[3]。软件分为两套检查系统，知情人版本和当事人检查核心版本。软件功能单元包括①基本信息；②精神障碍诊断单元；③精神障碍风险评估单元。当事人和知情人独立完成不同版本，随后得出综合的评估结果，部分性特征为完成单一版本评估结果。软件问卷内容，从病史、家族史、程度及社会功能、临床精神症状病程、症状持续时间等不同角度对知情人和当事人进行综合诊断。分3个诊断功能层次，诊断、可疑诊断和无诊断，一共需要20～45 min完成全部诊断内容。

诊断质量实施方法及步骤：①诊断质量的人工诊断，由精神科主管医师按平常工作制度完成，48 h内完成上级医师查房，确定诊断。所有医生经过诊断内容培训，症状和诊断标准要求严格掌握教材相关内容和ICD-10诊断标准。②入院后第3～5天完成软件诊断质量研究。研究者在住院患者中招募产生，取得患者及知情人、监护人知情同意后进行测试。此实验有偿科研测试，所有测试者都能在指导下完成网络问卷操作，能正常认读和基本理解汉字，对于无法操作网络的，用文本手工方式由工作人员帮助完成。在研究者进行说明后，本软件由当事人、知情人独立完成。

统计学方法：使用SPSS 22.0软件进行统计处理，对原始资料分析后按实际情况进行分层加权处理[4]。采用X2检验比较各种方法的差异[5]，本文只讨论精神症状测试部分的信度研究、统计。

结果

重性精神障碍诊断比较：200例招募患者中完成有效问卷测试197例。临床医生诊断精神障碍阳性率188例（94.42%）（其余的在3 d内未明确诊断），软件检查当事人版本182例（92.39%），知情人版本190例（96.45%），两软件综合计算诊断为193例（97.97%），3者之间差异无统计学意义（P>0.05）。重型精神障碍I轴诊断合计，医生诊断26例（13.20%），软件当事人27例（13.710/0），知情人19例（9.64%），综合27例（13.71%）。Ⅱ轴诊断合计，当事人84例（42.64%），知情人142例（72.08%），综合126例（63.96%），医生临床诊断117例（59.3 9%），知情人对人格问题的描述高于检查方法，差异有统计学意义（P<0.05）。不明确诊断合计，软件当事人版本8例（4.06%），医生临床未明确诊断11例（5.58%），之间差异无统计学意义（P>0.05）。软件综合检查未能明确诊断4例（2.03%），与医生人工诊断差异有统计学意义（P<0.05），见表l。

精神科最常见症状比较：医生和软件诊断两种途径检查患者，从常见的精神症状符合情况来看，疑病妄想和嫉妒妄想人工诊断稍低于软件诊断，但被害妄想、听幻觉、其他妄想稍高于软件作答。同时人工精神分裂征诊断也高于软件诊断，知情人版本操作、当事人软件版本操作、软件综合诊断等各种症状和疾病诊断项目总体而言，与医生人工诊断各组间采用X 2检验差异均无统计学意义（P>0.05），当事人版本和知情人软件综合诊断能力高于人工检查，但也只有细微的差别，见表2。

讨论

精神科的質量控制，主要在于疾病的诊断和治疗的规范化。精神病理学中对症状的把握仍然是精神科医生诊断的主要瓶颈，如此对精神症状的获得方法，临床上只能以问答和观察为主，主要对行为进行纵向和横向的比较，日常表现是否与大多数同等背景的人一致作为横向比较，而对于纵向比较则是结合社会文化背景及与病前的状态表现是否一致来进行评估[6]。临床上，主要以当事人的自身体验和主观叙述为症状，主要途径为他人对患者的行为、言语的理解和解释[7]，所以精神心理问题诊断的最主要方式是交流。然而由此文字作为语言的载体，即是指临床的诊断工具，我国为了配合CCMD-3的使用也编辑了健康与疾病定量测试法（RTHD）等工具。但使用推广不足，也不具备非专员参考使用功能[8]，医生诊断质量与认真程度和掌握知识、运用知识的能力有关，还需要有良好上级医师督导制度方能确保质量。但总体而言人的检查和评估，主要从患者原有疾病性质特征严重程度、人格暴力攻击特征、有现实的社会学的基础因素和社会支持保护系统4个方面进行，同时也受到来自患者脑力攻击方面的影响，在英国4.6%的住院精神分裂症患者曾经有暴力犯罪的行为[9]，有时暴力的情况也会干扰医生主观判断。在精神病性症状方面，在具有强烈内心体验或心理隐私方面，言语性听幻觉和疑病妄想等软件明显高于医生检查阳性率，可能与我们医生精细检查认真程度有关系。但日常表面性的问题，如被害妄想等医生诊断更高一些。但从常见的精神病性症状，总体与牛津精神医学中公认数据相近[10]。人格障碍、持续妄想障碍、急性精神障碍、双相障碍、抑郁障碍等与个人体验和难以暴露的病态上，软件的内容全面性更强，尤其是被计算机排除的情况，这一点无疑更加体现软件问卷的逻辑优势。软件在幻觉的提问方法上，内容的宽度和深度比健康与疾病定量测试法（RTHD）更加深入[11]，所以取得更好的效果。本研究总体上反映医生的检查符合预期质量水准，但细节的掌握仍有不足之处。

本课题以医生人工检查和软件诊断相结合，克服了由单纯医生和患者的两方交流信息不全面的问题，从临床工作中主观对主观问题下手，引进客观检查系统，反向检查和核实人工诊断过程中存在的治疗漏洞，提高精神症状的阳性检出率，对医生诊断质量而言具有更大的提醒和督促意义，尤其对低年资医师，可以参考和借鉴问诊结构排列、多维度问句等方法，具有良好的应用价值。

参考文献

[1]沈渔邨.精神病学[M].北京：人民卫生出版社，2009：1021-1023.

[2]张钦廷，蔡伟雄.精神分裂症患者的暴力攻击行为[J].上海精神医学，2005，17（3）：178 -181.

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[5]李昕，张明明.SPSS 22.0统计分析从入门到精通应用[M].北京：中国工信出版集团，2015：110.

[6]江开达.精神病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：14.

[7] Micael Celder，Paul Harrison，Philip Cowen.刘协和，李涛译，著.牛津精神病学[M].成都：四川人民出版社，2010：3.

[8] 陈彦方，陈忠.健康与疾病定量测试法（RTHD）及案例评定[M].成都：中国协和医科大学出版社，2007.

[9]刘协和、李涛.主译.牛津精神病学教科书[M].成都：四川大学出版社，2010：842.

[10]刘协和，李涛，译.牛津精神病学[M].成都：四川人民出版社，2010：300.

[11]陈彦方，陈忠.健康与疾病定量测试法（RTHD）及案例评定[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007：196.