脑卒中患者导尿管相关尿路感染的集束化管理

方 萍，刘 洋，王 玲，霍佳佳，岳 明

(六安市第二人民院，安徽 六安 237008)

神经内科患者医院感染发病率一般较其他普通病房患者高，而其泌尿道感染通常占其医院感染的第二位[1]。脑卒中尿潴留患者泌尿道感染发病率高，在我国，75%～80%的泌尿道感染与留置导尿管有关[2]。缩短导尿管留置时间是导尿管相关尿路感染(catheter-associated urinary tract infection, CAUTI)的可控高危因素之一[3]。集束化管理是依据循证医学把某问题的各种解决办法融为一体，通过落实、监督、质量持续改进而达到好的效果[4]。本研究应用集束化管理方案，重视导尿管维护规范化执行，制定预防CAUTI流程，促进患者膀胱功能康复，缩短导尿管留置时间，进而降低CAUTI发病率。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取某院2016年1月—2017年5月神经内科病房收治的留置导尿管的脑卒中患者。纳入标准：(1)患者神经源性膀胱发生尿潴留者，不能自行排尿；(2)患者病情所需，行留置导尿管监测24 h尿量；(3)患者家属知情同意且配合者。排除标准：(1)留置导尿管时间<3 d；(2)下泌尿道发生实质性疾病致阻塞者；(3)入院时即存在泌尿道感染者。2016年1—8月收治的患者为对照组；2016年9月—2017年5月收治的患者为试验组。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规留置导尿管维护方法：严格无菌操作行导尿术，每日进行会阴擦洗，监测尿量、尿色以及体温的变化，发现泌尿道感染临床表现或潜在的症状，及时干预。

1.2.2 试验组 参考2010年版卫生部下发的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》[5]、《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南(2016版)》[6]以及神经源性膀胱的发病机制，制定脑卒中患者导尿管相关尿路感染集束化管理方案，进行培训学习、落实并核查，存在问题，及时纠正。集束化管理具体内容如下。(1)人员资质管理：要求工作人员掌握预防CAUTI一般技术(手卫生、留置导尿适应证、留置导尿管感控评估技术并记录、正确采集标本)。(2)清洁消毒：留置导尿装置、患者尿道口及其周围器官的清洁与消毒。脑卒中患者因认知、感知障碍，自身行动不便，尿、便意感不能或不能及时告知陪护人员，致粪便、尿污染导尿管，应及时去污，先清洁后消毒。(3)留置导尿装置管理：保持导尿管密闭及通畅性，防逆流，防尿道摩擦损伤。(4)膀胱训练：夹管训练与饮水训练相结合。①饮水训练：白天每2～3 h饮水约300～500 mL，为了不影响患者睡眠，晚8：00—晨6：00停止饮水，训练膀胱的生理充盈量，促进尿液形成。②寻找放尿规律，进行夹管训练。记录排尿日志表内容：饮水量、输液量、利尿剂的应用等以及排尿间隔时限。具体放尿遵循“一问二看三触摸”，问尿液感，看有无尿液外渗，触摸膀胱底部是否充盈达到脐下二横指，上述现象出现，放尿的同时嘱患者配合做Valsalva动作(先用力吸气再憋气，同时收缩腹部肌肉)，一直到放尿完毕。(5)及时拔管：严格把握拔管指征，尽早拔管。(6)将上述5项措施相关内容编制成23项细条目的专科预防相关感染核查表，嵌入临床感控管理系统，发现问题及时反馈并改进。

1.3 评价指标 (1)导尿管维护措施执行率：核查患者完成项目总数/项目总数×100%。留置导尿管患者第3、10、17天每日上午9:00督查1次，计算导尿管维护措施完成率。(2)两组患者留置导尿管时间。(3)两组患者导尿管污染率：导尿管污染例数/留置导尿管的总例数×100%。肉眼观察见尿道口、会阴部及尿管的外露部位被粪便、阴道分泌物、外漏的尿液污染即视为导尿管污染，反之，视为清洁。(4)两组患者CAUTI 发病率：CAUTI例数/留置导尿管患者总例数×100%。CAUTI诊断标准[5]：留置导尿管期间或拔除导尿管48 h内，患者出现膀胱刺激症状或有下腹部痛、肾区叩击痛，伴随或不伴随全身发热，并且采用正确的尿标本收集方法，符合下述情况之一：(1)清洁中段尿或导尿管尿培养菌落数G+球菌>104CFU/mL，G-杆菌>105CFU/mL；(2)行膀胱穿刺采集的尿液细菌培养菌落数≥103CFU/mL；(3)新鲜尿液离心后镜检，在30个视野中有半数视野见到细菌；(4)行影像、病理或者手术检查，提供泌尿系统感染证据。

1.4 统计分析 应用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用t检验、计数资料采用χ2检验或Fisher’s确切概率法，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 共纳入患者60例，2016年1—8月(对照组)30例；2016年9月—2017年5月(试验组)30例。两组患者年龄、性别、病情诊断、合并基础疾病、引流袋类型、住院日数方面比较差异均无统计学意义(均P>0. 05)，资料具有可比性，见表1。

2.2 导尿管维护措施执行率 导尿管维护措施执行率试验组为92.55%，对照组为71.74%，两组比较，差异有统计学意义(P=0.000)；置管后第3、10、17天导尿管维护措施执行率试验组分别为94.64%、89.13%、91.30%；对照组分别为78.55%、67.87%、54.89%，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表1两组患者临床一般资料比较

Table1Comparison in general clinical data between two groups of patients

一般资料试验组(n=30)对照组(n=30)χ2/tP性别[例(%)] 男13(43.33)17(56.67)1.070.30 女17(56.67)13(43.33)年龄( x±s,岁)71.87±8.4472.90±11.040.450.65诊断[例(%)] 脑梗死22(73.33)21(70.00)0.020.77 脑出血 8(26.67) 9(30.00)合并基础疾病[例(%)] 1种 1(3.33) 1(3.33)0.140.71 2种16(53.34)17(56.67) 3种及以上13(43.33)12(40.00)引流袋类型[例(%)] 抗返流29(96.67)28(93.33)1.030.31 普通 1(3.33) 2(6.67)住院日数(x±s,d)13.27±4.4512.87±7.011.220.48

表2 两组患者不同置管时间导尿管维护措施执行情况

2.3 两组患者CAUTI发生情况 应用集束化管理方案措施后，导尿管平均留置时间试验组为(9.67±3.54)d，对照组为(12.40±6.52 )d；导尿管污染率试验组为13.33%，对照组为50.00%；CAUTI发病率试验组为3.33%，对照组为26.67%；两组患者的导尿管污染率、CAUTI发病率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

3 讨论

脑卒中出血或梗塞导致患者排尿中枢对排尿的控制意识解除，引起神经源性膀胱，因此，需重视膀胱管理[7]。患者急性期病情重，抵抗力低下，留置导尿管易发生泌尿道感染及肾脏功能受损，增加病死率[1]。关于CAUTI的高危风险因素及预防措施[8]、导尿管的循证护理[9]、夹管排尿法训练膀胱功能[10]以及构建CAUTI的防控流程与方案[11]均有文献报道，但针对脑卒中神经源性膀胱留置导尿管患者的管理较欠缺。与常规管理方法比较，脑卒中留置导尿管患者预防CAUTI的集束化管理方案有以下优点。(1)医务人员感染防控意识加强：规范脑卒中留置导尿管患者CAUTI防控的集束化管理方案，利用信息化系统将导尿管维护核查表嵌入科室HIS系统，定期督查，及时将结果反馈给科室，便于持续质量改进。(2)专科护理措施落实：夹管与饮水训练结合，结合神经源性膀胱的康复特点制定饮水训练计划，保证膀胱生理充盈量，规律夹管与打开，放尿时做Valsalva动作，促进膀胱功能的恢复。(3)集束化管理方案内容详细：共包括5个方面23个条目，涵盖了导尿管的维护与管理。实施集束化管理后，导尿管维护措施执行率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究导尿管维护措施执行率虽增加了专科膀胱功能训练的依从性，但执行率与嵇晓红等[12]应用PDCA循环进行一般导尿管护理标准流程的执行率较接近。

预防CAUTI，重视导尿管维护的同时也应帮助患者尽早进行膀胱康复训练：严格无菌技术及消毒隔离措施，保持尿道口、会阴部以及导尿管的清洁，保持管道密闭性及畅通性，防止逆行性感染，使导尿管始终处于膀胱、耻骨联合之下，加强导尿管的专项护理，提高导尿管护理的合格率[13]。国内研究[14-15]报道，脑卒中患者泌尿道感染病原菌中大肠埃希菌居首位。国外学者[16]指出，肛周大肠埃希菌可逆行性污染导尿管，应规范化护理留置导尿管大便失禁者。本研究对脑卒中患者进行失禁性管理，采用去污染技术保护导尿管，试验组患者导尿管污染率低于对照组。置管期间，应减少导尿管摩擦对尿道造成的再损伤，保护导尿管，预防意外拔管，减少尿路损伤以及重置导尿管。拔管时借助尿液的冲击力拔出导尿管。膀胱康复训练：根据饮水、输液、应用利尿剂后第1天尿量形成的情况，结合“一问二看三触摸”，寻找膀胱排尿规律。排尿时做Valsalva动作，刺激肛门、会阴部感知觉，促进大小便感知神经的功能恢复。此外，每日评估导尿管留置的必要性，尽早拔管。结果显示，集束化管理缩短了脑卒中患者留置导尿管的时间。置管时间短，污染机会少，试验组CAUTI发病率也低于对照组。

总之，医院感染人员需结合神经源性膀胱的特点，对脑卒中留置导尿管患者进行管理。预防CAUTI的集束化管理方案将感染控制规范、留置导尿管护理、促进神经源性膀胱功能恢复等内容融为一体，明确指导医务人员在留置导尿管时、留置导尿管期间、拔导尿管过程中对导尿管进行维护；同时管理者依据集束化管理内容进行核查，发现问题及时反馈给责任医生、护士，进行持续质量改进，提高了CAUTI防控措施的落实依从性，促进了患者膀胱功能恢复，缩短了患者留置导尿管时间，进而降低了CAUTI发病率。