131I治疗Graves病早期疗效及影响因素分析

杨继文,葛俊亮,高光健,陈晓磊,周维风,戴云海

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 核医学科，安徽 芜湖 241001)

弥漫性甲状腺肿大伴机能亢进是甲状腺功能亢进最常见的类型，也称Graves病。131I是治疗Graves病的主要方法之一[1]，近70年的临床应用证明它是一种成熟的方法，无近远期致癌、致畸、致基因突变等风险，越来越被国内外临床医生认可[2-3]。临床特征是决定给药剂量的主要因素，目前对疗效影响因素研究较多，但纳入参考指标多不一致，为此，本文结合本院病人特点及相关检查进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月～2017年3月间我院住院收治的82例131I治疗的Graves病患者，治疗后随访。其中男性22例，女性60例，年龄(43.9 ±13.4)岁，体质量(36.5±17.7)g，未经抗甲状腺药物(antithyroid drug,ATD)治疗者49例，ATD治疗者33例，停用内科药物时间(7.0±29.3)周，病程(4.1±6.8)年，治疗前患者签署知情同意书。排除标准：功能自主性腺瘤、合并妊娠或哺乳期患者、计划3～6个月内怀孕者。

1.2 Graves病的诊断标准[1]高代谢症状及体征，甲状腺肿大，少数病例可无肿大，血清FT3、FT4增高、sTSH降低，可有TRAb增高，突眼，颈前黏液性水肿。

1.3 治疗方法 停用ATD 1～2周后行131I治疗，对严重基础疾病进行处理。采用单次空腹口服给药，治疗后2 h内禁食，治疗后3个月内禁碘饮食。完善相关辅助检查。两名医生决定是否适合给药、并核对给药剂量。通过公式法确定投药剂量。131I给药剂量(μCi)=每g甲状腺组织给予的131I剂量(简称：计划量)×甲状腺质量(g)/甲状腺最高吸131I率(%)，核素显像估算质量公式：甲状腺质量=(长径×宽径×厚度)π/6[2]。触诊法估算质量：(触诊长径×触诊宽径×触诊厚度)π/6。甲状腺平均质量(平均质量)=(触诊质量+核素显像估算质量)/2。于治疗6个月后随访，询问其症状缓解及甲状腺功能各项指标变化情况，进行评价疗效。

1.4131I治疗Graves病疗效评价标准[4-5]①完全缓解：随访6个月以上，患者甲亢症状和体征完全消失，血清FT3、FT4恢复正常；②部分缓解：甲亢症状和体征部分消失，血清FT3、FT4降低但未降至正常水平；③无效：患者的症状和体征均无改善或反而加重，血清甲状腺素水平无明显降低；④复发：131I治疗达完全缓解标准之后，再次出现甲亢症状和体征，血清甲状腺激素水平再次升高；⑤甲状腺功能减退：治疗后出现甲状腺功能减退症状和体征，血清甲状腺激素水平低于正常，TSH高于正常。①、②、⑤均认为治疗有效，③、④均认为无效。

1.5 检查仪器 FT3、FT4、sTSH由Centaur CXP化学发光仪器测定；试剂盒由分析仪器厂家提供。甲状腺质量由美国GE 公司Hawkeye Ⅳ型经济型SPPET/CT仪测定。甲状腺摄131I率采用合肥中佳公司生产的甲功仪器测量。

1.6 统计学处理 计量资料行t检验，计数资料行卡方检验。以随访结局作为因变量，t检验、卡方检验中有意义的变量作为自变量建立多元logistic回归模型分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效随访结果131I治疗6个月后，治疗有效组57例，治疗无效组25例，有效率69.5%，无效率30.5%。

2.2 对不同疗效组患者的计划量、平均甲状腺质量、病史年数进行比较(P均<0.05)，差异有统计学意义；不同疗效组在年龄、最高摄131I率、停药周数、TRAb方面比较(P均>0.05)，差异无统计学意义(见表1)。对不同停药时间组进行有效率比较，χ2=7.577，P=0.023，差异具有统计学意义(见表2)。131I治疗疗效的影响因素多元logistic回归分析见表3。

表1131I治疗Graves病疗效的单因素分析

项目无效(n=25)有效(n=57)tP计划量/(μCi/g)95.60±16.3587.20±15.442.1650.033年龄/岁46.28±14.3042.86±13.011.0630.290吸碘率/%0.68±0.130.66±0.170.4700.639平均质量/g46.02±26.6332.05±9.233.5240.001停药周数/周2.93±7.0510.35±36.890.9940.322病史年数/年7.46±10.112.55±3.953.1730.002TRAb15.91±13.1514.26±12.280.5490.584

表2 不同停药时间组间的有效率比较

停药周数分类随访无效有效合计 未服药123749 ≤2周9615 >2周41418 合计255782

表3131I治疗Graves病疗效的影响因素多元logistic回归分析

影响因素BSEWald χ2POROR 95%CI下限上限计划量/(μCi/g)-0.4640.2204.4380.0350.6280.4080.968平均质量/g-0.0520.0273.9640.0410.9490.9011.000病史年数/年-0.0620.0620.9980.3180.9400.8321.062停药周数分类 停药周数分类(1)-0.4170.7580.3030.5820.6590.1492.912 停药周数分类(2)-1.3170.9541.9080.1670.2680.0411.737

赋值说明：随访无效=0，有效=1；未服药=0，停药≤2周=1；停药>2周=2。

3 讨论

131I治疗于1942年被Hetz等首次应用临床治疗Graves病，目前主要适应于内科药物治疗失败、拒绝手术、Ⅱ度以上肿大、年老体弱、具有多种合并症的患者。其作用机制是：131I可以被功能亢进的甲状腺组织大量摄取，131I发出核射线照射破坏甲状腺细胞，导致其功能降低或恢复正常。

目前公认早期疗效与剂量相关，给药剂量研究对预防早发甲减有一定意义。本研究发现131I的有效率为69.5%，无效率30.5%。有效率略低于文献报道[6]，可能因为最终给药剂量相对保守或者观察时间相对较短所致。

计划量是每g甲状腺组织给予的131I剂量，是给药的重要参数，一般给予70～180 μCi/g[7]，目前根据治疗目标选择不同的计划量，一般病情较重、病史长者，治疗目标为甲减，增加计划量。本研究发现治疗无效者，计划量均值为95.6 μCi/g，说明此计划量仍然不足。

甲状腺质量是影响疗效的另一个主要因素，因为质量估算方法包括超声法、核素显像法及手触法，都可以应用[4]。为辅助诊断及减少误差，本文尝试将核素显像方法与手触法相结合。本组显示，对质量较低的治疗效果较好，对质量较大的疗效较差，证明甲状腺质量与疗效相关，是其影响因素，与有关报道一致[8]。病程长短是影响疗效的因素之一，本研究发现治疗有效的患者病史年数低于无效的。一般认为病程长者，对射线不敏感，疗效较差。

对ATD停药时间进行分组研究发现，停药≤2周的有效率低于未服药和>2周的有效率，与其他研究基本一致[9]。 提示ATD停药时间不能过短。

综上所述，131I治疗Graves病有效率较高，计划量、甲状腺平均质量、病程、停药时间是影响疗效的主要因素。远期疗效观察有待进一步研究。