优化锁孔小骨窗入路治疗基底节区高血压脑出血的疗效观察

彭 磊,徐光斌,潘晶晶,吴 永,许 勇

(芜湖市第二人民医院 神经外科,安徽 芜湖 241000)

高血压性脑出血是神经外科常见的急诊之一，其病死率为40%～60%，病残率为50%～85%。手术清除血肿不仅可以减轻血肿本身的占位效应及由此产生的血肿周围脑组织缺血，而且还可以清除血肿分解产物所致的继发性毒性损害，故而手术治疗成为Ⅱ～Ⅳ期高血压脑出血重要的治疗方法[1-2]。本文对我院2013年1月～2017年3月38例基底节区高血压脑出血患者采取优化锁孔小骨窗入路和常规额颞开颅两种术式的手术疗效进行系统分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年1月～2017年3月收治的38例基底节区脑出血患者，符合王忠诚神经外科学的诊断标准，经头颅CT平扫证实为位于基底节区出血，所有病例均经头颅CTA检查排除血管畸形、动脉瘤等因素[3]。其中优化锁孔小骨窗组20例，男13例，女7例；年龄42～78岁，平均(57.2±9.4)岁；血肿量30～60 mL，平均(49.2±7.4)mL；GCS评分为7～14分，平均(9.3±2.2)分。常规额颞开颅组18例，男13例，女5例，年龄45～75岁，平均(58.3±8.6)岁，血肿量40～70 mL，平均(50.8±7.2)mL；GCS评分为7～14分，平均(9.5±1.9)分。术前2组患者年龄、性别、GCS评分及血肿量等比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均有高血压病史，脑室内积血和Graed评分≥6分不在本次手术探讨范围内，所有患者中线结构移位≤1.5 cm、均不伴有梗阻性脑积水，术前均无脑疝发生。

1.2 手术方法 于发病后12 h内予以手术治疗。优化锁孔小骨窗组：在气管内全麻下，取额颞部直切口，以侧裂和颞中回为中心形成3 cm×4 cm骨瓣。根据血肿扩展方向，显微镜下切开颞中回皮层1～1.5 cm形成皮质隧道进入血肿腔，行血肿大部清除并确切止血(见图1)；常规额颞开颅组：在气管内全麻下，取额颞部马蹄形切口，在额颞靠近蝶骨嵴形成大小约9 cm×10 cm骨瓣，切开颞上回或颞中回大约2～2.5 cm皮层形成隧道后进入血肿腔隙，清除血肿并止血彻底，术毕常规缝合头皮。

1.3 疗效评价 术后根据手术时间、住院病程进行评价，术后1周根据患者血肿清除率、再出血发生率、脑梗死发生率、颅内感染发生率、消化道出血等指标进行近期疗效比较；术后6个月Barthel指数评分评定患者的生活能力：>60分，轻度残疾但尚能独立生活；41～60分，中度残疾；20～40分，重度残疾；<20分，完全残疾[4]。

a.术前；b.术后可见小骨窗。

图1 优化锁孔小骨窗的术前术后CT片对比

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；分类资料采用例数或百分数表示，组间比较采用Fisher确切概率法或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

优化锁孔小骨窗组手术时间、住院病程短于常规额颞开颅组，差异有统计学意义(P<0.01)。常规额颞开颅组颅内感染发生率高于优化锁孔小骨窗组(P<0.05)，2组患者在血肿清除率、术后再出血、脑梗死、病死率、消化道出血发生率及术后1周GCS评分等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。两组术后6个月Barthel指数评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 2组手术时间和住院病程的比较

组别手术时间/min住院病程/d额颞开颅组(n=18)200.0±20.029.6±3.1优化锁孔组(n=20)150.5±20.620.2±2.0t7.49011.161P0.0000.000

表2 2组术后1周疗效结果比较

组别GCS评分/分5～89～1213～15平均血肿清除率/%常见并发症[n(%)]感染再出血脑梗死消化道出血额颞开颅组(n=18)312394.4(17/18)6(33.33)2(11.11)1(5.6)1(5.6)优化锁孔组(n=20)113690.0(18/20)1(5.0)1(5.0)1(5.0)1(5.0)Z1.309P0.1901.000∗0.038∗0.595∗1.000∗1.000∗

注：*表示Fisher确切概率法。

3 讨论

高血压脑出血指在长期高血压基础上引起的颅脑实质内非创伤性原发性出血，基于豆纹动脉的解剖学特性，基底节为其最常见的发生部位，约占70%[2,6,10]。其对脑组织的损伤主要集中在两个方面[7-8]：①原发性占位破坏性损伤：血肿形成的突发占位效应直接破坏临近脑组织，造成周边脑组织破坏及受压缺血；②继发性损伤：局部的毒性物质如凋亡蛋白、补体、细胞因子、血浆蛋白及血红蛋白分解产物等，引起对周围脑组织的二次继发性损害，研究表明两大因素决定着患者的不良预后，故而尽快尽全地清除血肿成为决定患者预后的不可忽视措施。

表3 2组术后6个月疗效分析[n(%)]

组别死亡Barthel评分/分0～1920～4041～60>60额颞开颅组1(5.6)1(5.6)1(5.6)5(27.8)10(55.6)优化锁孔组1(5.0)2(10.0)2(10.0)4(20.0)11(55.0)Z0.268P1.000∗0.789

注：*表示Fisher确切概率法。

高血压脑出血治疗分为保守治疗和手术治疗，其中手术治疗包括常规额颞开颅血肿清除、小骨窗入路血肿清除及立体定向血肿排空术等[9-10]。传统手术采用大骨瓣开颅行脑内血肿清除和去骨瓣减压术，手术创伤大，对脑组织损伤大，正逐渐被其他术式所替代[1,6]。

本研究就基底节区脑出血的两种治疗方式进行比较，认为经优化后近似锁孔的小骨窗入路在不增加常规手术风险的同时，较常规额颞开颅能有效减少手术时间、缩短住院病程、降低颅内感染发生率，故而值得临床推广和应用[2,9]。本文所述的优化锁孔小骨窗入路，较传统锁孔而言，其骨窗可以根据血肿的形态而设计成不同的大小，突破了锁孔所定义骨窗<3 cm的局限，为临床实际工作中的灵活机动提供方便。较常规额颞开颅而言存在以下优势：①对头皮及肌肉损伤小、破坏轻，仅需在额颞部形成一合适大小的直切口，稍向两侧分离肌肉即可，无需大面积切开头皮及分离肌瓣，不仅减少了手术操作时间，同时减少术后头皮感染及皮下积液的发生率；②对骨窗需求小，较常规的大骨瓣而言，其仅需3 cm×4 cm骨瓣就能满足手术需要，避免了大骨瓣操作对脑膜中动脉的破坏，很好地保护了脑膜的血供；③减少了术后因软组织损伤所导致的眼部皮肤肿胀的发生。故而较常规额颞开颅而言，优化锁孔小骨窗入路在手术时间、住院病程、颅内感染发生率方面具有优势。

高血压脑出血手术的目的在于清除血肿、消除占位及减轻血肿相关毒性物质损害，有利于患者近期生命的安全和远期生活能力的改善[9-10]。研究表明[5,7,11]，对于术前未发生脑疝的患者，术后是否发生再出血、脑梗死及颅内感染等对患者的整体预后起着重要的作用，因为发生再出血、脑梗死及中枢神经系统感染将直接造成脑组织的再次损伤，反复的损伤势必造成不可估量的后果。本研究表明，较常规额颞开颅而言，优化锁孔小骨窗入路在术后再出血、脑梗死、死亡及消化道出血发生率及改善患者生活能力方面无明显差异，但能降低颅内感染发生率。虽然常规额颞开颅需要大皮瓣和大骨窗，但是真正操作所需要的空间差异性并非很多，同时随着操作技术的提高以及术中对脑保护和出血动脉处理技巧的提高，使得两组术式在再出血及脑梗死的发生率方面无明显差异。当然，常规额颞大骨瓣开颅有着自身的优势，对于血肿量大甚至发生脑疝的患者而言，它不仅可以做到血肿清除，同时还可以行部分颞极切除甚至去骨瓣来缓解颅内高压，而这也是优化锁孔小骨窗的不足之处。

高血压脑出血手术治疗策略尚无定论，因每种形态的脑出血所需的术式存在异同，尚不能单纯以优化小骨窗作为统一术式。理想的手术治疗方式，应根据病情严重程度、血肿位置、大小、稳定程度以及是否破入脑室等因素进行客观选取。