肝硬化患者行保留部分胆囊后壁的腹腔镜胆囊切除术的临床研究*

周晓锋，金锦春，王先锋，王方平

(新昌县人民医院，浙江 绍兴，312500)

肝硬化患者胆囊结石发生率是普通人群的两倍，为9.5%～13.7%，无肝硬化患者胆囊结石发病率为5.2%[1]。对国外文献中约4 895例尸检资料进行回顾性分析，发现肝硬化患者胆囊结石发生率为29.4%，无肝硬化者为12.8%[2]。以往为此类患者行胆囊切除术时，需行开腹手术[3]。然而，肝硬化患者行开腹胆囊切除术较腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)术中出血量更多，手术时间更长，住院时间更长[4]。肝硬化患者行开腹胆囊切除术的并发症发生率高达5%～23%[5]。这些不良后果主要由失血过多、术后肝功能衰竭、败血症等原因造成。虽然LC已成为治疗胆囊结石的金标准，但最初肝硬化曾认为是相对禁忌证[6]。自1993年报道首例肝硬化患者行LC后[7]，大量文献表明经过不断的改进与完善，LC对于Child A级、B级肝硬化患者是安全的[8]。但肝硬化患者行LC，术中、术后出血风险仍是困扰着外科医生的难题，现回顾分析为肝硬化患者行保留胆囊床部分胆囊后壁的LC的临床疗效，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用随机数生成器随机选取2014年7月至2017年7月收治的40例肝硬化合并胆囊结石患者(观察组)，男26例，女14例，37～68岁。随机选取40例不合并肝硬化患者为对照组，男19例，女21例，42～73岁。两组患者均无腹部手术史，术前经腹部B超确诊。入选标准：(1)胆囊结石合并慢性胆囊炎的择期手术；(2)合并肝硬化Child A级；(3)患者要求行LC。排除标准：(1)严重心、脑、肺、肝、肾功能异常，无法耐受手术及麻醉；(2)合并胆总管结石；(3)急性胆囊炎、磁化胆囊、胆囊解剖变异；(4)凝血功能严重异常。手术均由同一团队完成。术前患者均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会批准。两组患者术前一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 手术方法 观察组：全麻成功后，患者取仰卧位，手术床头高脚低15°，左倾15°，常规三孔法施术。探查腹腔有无腹水及肝脏硬化情况，见图1。由于肝硬化患者多伴有静脉曲张，分离胆囊与周围组织粘连、胆囊三角区时应用超声刀分离解剖出胆囊管及胆囊动脉后结扎切断。切开胆囊壶腹部，向胆囊底部方向切除胆囊，同时将胆囊床区域的胆囊后壁保留于胆囊床位置，切除胆囊后电凝烧灼保留的胆囊后壁黏膜，见图2，充分止血。取出胆囊，放置腹腔引流管，缝合各切口。对照组手术过程同观察组，但术中完整切除胆囊，不保留胆囊床区域的胆囊后壁，常规放置腹腔引流管，以观察是否存在术后出血、胆漏，并引流胆囊床区渗液。

组别例数(n)年龄(岁)性别(n)男女BMI(kg/m2)观察组4054.2±13.6261425.3±4.1对照组4049.1±12.5192123.8±9.2t/χ2值1.3321.2570.925P值0.1870.220.358

图1 术中观察肝脏硬化程度 图2 切除胆囊后电凝烧灼保留的胆囊后壁黏膜

1.3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流时间、术后住院时间、住院费用及术后并发症。术后随访3～24个月，平均(12.5±5.6)个月。

2 结 果

两组均顺利完成手术，无一例中转开腹，无术中、术后出血及死亡病例。两组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流时间、术后住院时间、住院费用及术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后1例患者胆囊床区积液伴感染，加强抗感染治疗后治愈；对照组1例患者术后出现转氨酶升高，予以保肝治疗后治愈。两组患者手术相关指标见表2。

组别例数(n)手术时间(min)术中出血量(ml)术后腹腔引流时间(d)术后住院时间(d)住院费用(万元)术后并发症[n(%)]观察组4042.11±25.2315.72±5.692.42±1.314.30±1.180.92±0.231(2.5)对照组4037.24±19.6712.33±12.151.92±0.873.67±1.220.89±0.151(2.5)t/χ2值1.3090.7831.0331.4220.6580.000P值0.1940.4360.3050.1590.5121.000

3 讨 论

根据美国国家卫生研究院1993年发表的共识声明，LC在肝硬化患者中的应用是禁忌与受限的[9]。但同年有学者报道了为首例肝硬化患者行LC，自此LC在肝硬化患者中的应用出现了大幅增长[7]。随着腹腔镜操作技能及器械的改进，也逐渐允许LC应用于肝硬化患者中。越来越多的研究表明，有症状的胆石症合并Child A级患者可安全施行LC，其发病率、死亡率并无显著增加[10]。但肝硬化患者肝纤维化的改变、继发的门静脉高压症会增加手术创面出血风险，虽然并未达到难以控制、危及生命的程度，但必然会引起术中出血量增加，此类出血对于无肝硬化的患者影响较小，但可引起肝硬化患者术后肝功能异常，甚至肝衰竭、肝性脑病等并发症。

传统LC术中处理胆囊与周围组织的粘连、胆囊三角区时，精细分离并结扎胆囊动脉后并不会出现额外的出血，但由于肝硬化多伴有静脉曲张，传统电刀容易出血，控制此处出血也是减少LC术中、术后出血的重要措施。超声刀直接离断3～5 mm的血管是安全的，因此应用超声刀分离是较为安全的，同时出血较少，本研究结果也证明了这一点。另一个容易出血的位置是顺行切除胆囊的胆囊床。此处出血对于肝硬化患者而言，处理较困难，会造成额外出血，并对手术的连续性及流畅性产生不良影响，必然延长手术时间，同时更容易对术者心理造成不良影响，尤其手术经验较少的术者，会因慌乱造成术中、术后并发症发生率增加。因此寻找使术中出血变得可控的方法成为肝硬化患者行LC的迫切需要。本研究提出的保留胆囊床区域胆囊后壁的LC，使术中出血量大大减少，且更具可控性。

传统LC术中尽量完整切除胆囊是手术成功的标志之一，因胆囊大部切除往往引起术后残余胆囊，从而继发残余胆囊结石，引起反复发作的炎症，甚至恶变[11]。但我们选择性地保留胆囊床区域胆囊后壁，因切断结扎了胆囊管，并不会造成上述不良反应，同时术中烧灼残余胆囊壁黏膜，破坏了其分泌功能，理论上并不存在发生残余胆囊及包裹性积液的可能，而且可减少胆囊床毛细胆管漏的发生。本研究中1例患者术后并发胆囊床区积液感染，考虑与患者胆囊为肝内胆囊，胆囊床位置深在，电凝烧灼残余胆囊黏膜不全有关；余者术后近、远期腹部B超随访未见残余胆囊、胆囊床积液及毛细胆管漏发生。本研究中两组患者均于术后第2天常规复查腹部B超，如胆囊床区无大量积液，腹腔引流液少于10 ml/d，则拔除腹腔引流管。

术中自肝硬化的胆囊床上剥离胆囊时很容易损伤，引起大量出血。保留胆囊床区域胆囊后壁的LC，术中常规应用超声刀处理胆囊与周围组织的粘连、胆囊三角区内的曲张血管，被证明在控制出血方面是有效、安全的，减少了术中胆囊床止血的操作，缩短了手术时间，同时降低了术后出血、残余胆囊、胆漏等并发症发生率，术后可早期安全地拔除腹腔引流管，减轻了患者痛苦，减少了外源性感染的发生，患者可早期出院，极大地降低了医疗成本，使患者可更早地投入正常工作与生活中，本研究结果亦表明了此术式的安全性与可行性。当然本研究也存在一定局限性。首先，本研究未纳入Child B级、C级患者，研究表明，这些患者也是胆囊结石高发人群；第二，未纳入肝硬化合并急性结石性胆囊炎患者，此类患者行保留胆囊床区域胆囊后壁的LC是否安全、有效仍待进一步研究证明。

相较非肝硬化患者，肝硬化患者由于具有肝纤维化、肝硬变及继发门静脉高压症等危险因素，必然导致并发症发生率增高。随着腹腔镜操作技能的提高、设备的改进及经验的积累，明智地选择LC，合理的选择患者，充分的术前准备，适当的手术技巧，会使并发症发生率、死亡率明显降低。总之，LC术中保留胆囊床区域胆囊后壁，常规应用超声刀处理胆囊与周围组织粘连、胆囊三角区内的曲张血管，对于胆囊结石合并Child A级肝硬化的患者具有术中出血量少、手术安全、创伤小、康复快、术后并发症少等优势，是可行、安全、有效的，适于临床推广。