超高度近视眼白内障超声乳化手术的探讨

杨志伟，张旭永

内蒙古鄂尔多斯眼科医院，内蒙古鄂尔多斯 017000

白内障手术是当今世界广泛开展的眼科手术。近15年来，超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术成为最主要术式[1]。然而超高度近视眼白内障由于眼轴长，眼球大，前房深等原因，行超声乳化手术较常规白内障有一定的挑战性，其术后视力很难预测，主要取决于眼底情况[2]。该文选取2011年1月—2014年4月实施的150例（183只眼）相关手术，对其手术资料进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析了实施超声乳化摘除晶状体联合折叠式人工晶体囊袋内植入术治疗超高度近视白内障150例（183只眼）。其中男性43例（48只眼），女性107例（135只眼）；右眼81只，左眼102只。患者年龄43～86岁，平均62岁。高血压66例，糖尿病18例，脑梗塞11例。术前最佳矫正远视力：光感～0.02者98只眼（53.6%），0.03～0.1 者 78 只眼（42.6%），0.12～0.3 者7 只眼（3.8%），眼轴 28～30 mm 者 103 只眼(56.3%),≥31 mm者80只眼（43.7%）。等效球镜-12.00～-15.00D者 45只眼 （24.6%），-16.00～-20.00D者 56只眼(30.6%),-21.00D以上者18只眼（9.8%），测不到屈光度者64只眼（35%）。参照Emery及Little晶状体核硬度分级标准，II级核69只眼 （37.7%），III级核85只眼（46.5%），IV 级核 26只眼（14.2%），V 级核 3只眼（1.6%）。眼压检查均在正常范围之内。散瞳后尽可能行全视网膜镜和三面镜检查排除周边视网膜增生性病变，视网膜裂孔变性或脱离等情况。根据SRK-I公式计算出人工晶体度数[3-4]。该研究患者及其家属签署知情书，并通过医院伦理委员会批准。

1.2 人工晶体

人工晶体均使用美国优视折叠式单焦点，16例（20只眼） 使用US868UV，134例 （163只眼） 使用US860UV。A常数均为117.5，光学直径6 mm，总直径12.5 mm。植入人工晶体时预留-1.00～-2.00D。使用博士伦Stellaris超乳机。

1.3 手术方法

所有手术均由同一术者完成。术前1 h用复方托品酰胺眼液（国药准字H11022347，5 mL，视患者情况滴眼）充分散瞳，患者取仰卧位，常规消毒铺无菌单。爱尔凯因眼液 （盐酸丙美卡因滴眼液，注册证号H20090082，15 mL，视患者情况滴眼）滴3次表面麻醉，妥布霉素（国药准字H20053591，5 mL，视患者情况滴眼）稀释液冲洗结膜囊，根据眼别选择切口类型，右眼颞上方透明角膜切口，左眼鼻上方角巩膜缘切口。切口宽度均为3.0 mm。撕囊口直径约为6～8 mm，充分水分离，术中根据前房深度适当调整流量及灌注瓶高度，采用拦截劈核技术，将超声乳化针头深埋至晶状体核的中心使其固定，然后利用辅助钩与超声乳化针头之间相对的剪切力将核劈成多个小块乳化吸出。超声乳化针头尽可能保持在虹膜平面瞳孔区中央操作，吸除干净皮质，用粘弹剂充分撑开囊袋，注射式植入人工晶体于囊袋内，调整人工晶体襻于水平位，吸出粘弹剂，恢复前房及眼压正常，球结膜下注射妥布霉素（国药准字H45020231，2 mL）加地塞米松（国药准字 H20051748，5 mg）1∶1 混合液 0.5 mL，纱布包盖患眼术毕。术后嘱患者避免揉眼和剧烈运动，术眼点妥布霉素地塞米松眼液 （国药准字H20020497，5 mL，视患者情况滴眼）5次/d，共用4周。

1.4 随访观察

术后所有患者随访6～12个月，观察视力、屈光状态、眼内反应，人工晶体位置、眼压、眼底情况及并发症等。

2 结果

2.1 手术及并发症情况

150例（183只眼）手术均顺利完成，术中未发生后囊破裂，眼内出血，视网膜脱离等并发症，术后未出现眼内炎，继发青光眼，角膜内皮失代偿，视网膜脱离，眼球萎缩等严重并发症。术后5 d～4周出现高眼压9只眼，经调整或停用激素类眼液等治疗，1周内眼压均恢复正常。1只眼于1个月时出现囊袋收缩综合征，经YAG激光手术联合妥布霉素地塞米松滴眼，2 d后患者视力恢复至0.5，增殖膜吸收消失，囊膜收缩被松解。13只眼术后散瞳查眼底发现周边视网膜变性，给予532激光治疗。见表1。

表1 183眼并发症情况统计

2.2 术后视力检查情况

术后末次随访时最佳矫正远视力均超过术前，整体视功能及视觉质量均较术前提高，其中最佳矫正视力：0.04～0.2者 30只眼 （16.4%），0.25～0.5者 102只眼（55.7%），0.6～0.8者 51只眼(27.9%)。 术后视力提高不明显者13只眼（7.1%），多由于高度近视黄斑病变，脉络膜萎缩所致。术后保留-1.00～-2.00D近视，150例患者均表示主观感觉良好。见表2。

表2 术后视力检查情况统计

3 讨论

超高度近视眼白内障行超声乳化摘除术较常规白内障手术复杂，手术风险大，手术难度主要在于眼轴长、前房深、悬韧带脆弱松弛、晶状体的稳定性差，术中易出现并发症[5]。术中应注意几个方面：整个过程中要注意降低灌注瓶高度控制前房灌流量，保持前房深度适中稳定[6]。该组150例（183只眼）均采用3.0 mm切口，右眼位于颞上透明角膜，左眼位于鼻上角巩膜缘。因为正常人眼的瞳孔一般都位于中央偏鼻侧或偏鼻上方位，所以这样选择切口既顺手，又对术后视功能影响小。撕囊口直径约6～8 mm，主要考虑预防术后前囊膜增殖及囊袋阻滞综合征[7-8]。殷悦等[9]通过超高度近视白内障手术人工晶状体屈光度的研究发现，215眼术后并发症为29例，并发症比例为13.49%。该文研究中，183眼并发症仅出现23例，并发症比例为12.57%，高眼压9例，囊袋收缩综合征1例，周边视网膜变性13例，这与殷悦等的研究结果相一致。这是因为为了获得较好的术后远视力质量和患者适应性，根据测得的人工晶体度数，保留了-1.00～-2.00D的术后近视屈光度，以顺应多年的近视习惯和与对侧眼的相应性。由于超高度近视眼的特殊性，术中操作要轻巧、细致、耐心，技术参数也应适当调整，从而达到了控制并发症的效果。周华等[10]通过高度近视眼OCT检查评估和预后预测发现，85例患者术后矫正视力多数集中于0.25～0.5，平均视力为 （0.48±0.12）。 该文研究当中，0.04～0.2 者 30 只眼（16.4%），0.25～0.5者 102只眼 （55.7%），0.6～0.8者 51只眼(27.9%)，平均视力为（0.53±0.11），这与周华等的研究结果相一致。

由于超高度近视眼患者往往有一些“恐盲”或“非常”的心理，因此，在术前和术后对患者病情的解释及心理的疏导等也很重要。经过反复的交谈，取得患者的信任与理解，使其正确认识疾病，消除不良心理，有一个合理的期望值。所有患者在术前均由术者用模型眼球结合检查结果对其本人和家属进行细致认真的讲解，包括现有病情，术中术后并发症，风险因素，自身因素，恢复情况与注意事项等，使患者和家属基本明白，完全理解并签字同意才施行手术。术后患者满意度很高，个别有轻度眩晕耀眼等症状，3～10 d消失，无一例抱怨情绪。

综上所述，超高度近视眼白内障超声乳化手术操作复杂，术后视力难预测。需术前详细眼部检查，术中术后合理处理，才能取得满意的效果。