结核性腹膜炎的CT征象表现及诊断分析

1.陕西省结核病防治院放射科(陕西 西安 710100)2.陕西省结核病防治院放射科(陕西 西安 710100)3.陕西省结核病防治院综合内科(陕西 西安 710100)

李永波1 曹 盼2 王景民3

结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis,TBP)是临床常见的肺外结核病之一，是由结核分枝杆菌感染所引起的腹膜炎症，常见度仅次于肠结核，约占肺外结核的12%，且随着世界人口流动加快、艾滋病病毒的蔓延及免疫抑制剂的使用，其发病率逐年增高[1-2]。由于该病起病隐匿、发展缓慢、临床表现多样及实验室检查缺乏足够特异性，临床上诊断延迟或误诊现象较为普遍[3]。随着影像学诊断技术的进步，TBP的CT检查引起临床广泛关注，其能够对腹部病变及周围组织受累情况进行全面观察，优势明显[4]。本研究回顾性分析2014年6月～2017年6月我院收治的行腹部CT扫描的64例TBP患者临床资料，旨在分析TBP的CT征象表现，探讨其诊断过程，以期为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年6月～2017年6月我院64例有接受腹部CT扫描检查的TBP确诊患者。其中男41例，女19例；年龄16～73岁，平均(42.25±11.74)岁；临床表现：腹痛、腹胀49例，低热31例，盗汗29例，体重减轻、纳差41例；临床体征：腹部轻压痛40例，腹部柔韧17例，腹部可触及包块5例，腹部叩诊移动性浊音27例。确诊方式：经手术病理证实者9例，经抗结核治疗并随访效果显著(病灶缩小)而确诊者55例。

1.2 检查方法 采用日本东芝公司Asteion 4螺旋CT机或日立SCENARIA64排螺旋CT机，进行中上腹扫描或全腹扫描，扫描条件：120kV，100mA，层厚为10mm(5mm)，间距为10mm(5mm)，螺距为1.0。除需禁食者外，检查前30min口服1000～1500ml复方泛影葡胺(1.5%)，扫描时患者取仰卧位。

1.3 图像分析 由3名经验丰富的放射科医师共同阅片，意见不一致，经讨论取得一致。观察内容包括：(1)腹膜改变特征：包括壁腹膜、大网膜、肠系膜等；(2)腹腔积液情况：包括腹水量、分布、密度(CT值)等；(3)腹腔淋巴结改变：包括大小、分布范围；(4)其他改变。

图1 男22岁，结核性腹膜炎肝脏壁层腹膜增厚。图2 女21岁，结核性腹膜炎腹膜增厚，左腹腔包裹性积液，肠管扩张。图3 男27岁，结核性腹膜炎腹膜后淋巴结增大。图4 男58岁，结核性腹膜炎肠管聚集，部分肠管扩张合并肠梗阻。

2 结 果

2.1 腹膜改变特征 本组64例中，43例(67.19%)出现壁腹膜增厚，其中均匀增厚37例，不规则增厚6例，均伴肝脏边缘部腹膜增厚，并可伴有腹腔积液(图1-2)；45例(70.31%)出现大网膜改变，表现为大网膜增厚，以污迹样增厚(38例)最为多见，而结节样增厚(3例)与饼状增厚(2例)少见，密度呈不均匀改变；48例(75.00%)出现肠系膜改变，主要表现为肠系膜可见软组织影，密度不均匀，呈放射状排列，并可合并小结节影及不同程度肠管扩张(图3)。

2.2 腹腔积液情况 本组64例，52例(81.25%)出现腹腔积液，多位于肝周、脾周、双侧结肠旁沟、小网膜囊、盆腔等区域，表现为液体密度影；其中少量腹腔积液30例，中量腹腔积液18例，大量腹腔积液4例；高密度腹腔积液(CT值20HU以上)36例，低密度腹腔积液16例(图4)。

2.3 腹腔淋巴结改变 本组64例中，13例(20.31%)合并腹腔淋巴结增大、增多，多位于小肠系膜与腹膜后区域，增大淋巴结大小不等，部分融合成团(5例)，直径约1.0～1.5cm。

2.4 其他 11例(17.19%)合并附件结核，6例合并肾结核，7例肠管扩张合并不全性肠梗阻，1例合并膀胱结核。

3 讨 论

TBP是一种由腹腔感染结核杆菌引起的结核病，可于任何年龄段发病，但以儿童与青壮年为主要发病群体，感染途径多为腹腔内结核病灶直接蔓延，少数为血行播散[5]。该病起病隐匿、发展缓慢、临床表现多样，且缺乏特异性的实验室检测指标，早期诊断存在较大难度，易出现误诊。CT能够准确评价腹膜病变的各种表现，可为TBP的综合诊断提供重要信息[6]。本组64例中，壁腹膜增厚43例，占比67.19%；大网膜改变45例，占比70.31%；肠系膜改变48例，占比75.00%；腹腔积液52例，占比81.25%。这与赵建宁等[7]报道类似，提示壁腹膜增厚、大网膜改变、肠系膜改变、腹腔积液是TBP常见的CT征象表现。

TBP病理类型以渗出型、粘连型为主，亦可见干酪型与混合型，不同病理类型，CT表现存在差别[8-9]。渗出型由于腹膜充血水肿，可致炎性介质渗出，CT多表现为大量腹腔积液、腹膜均匀增厚，其中腹腔积液多呈高密度，原因在于渗出液中含有大量蛋白质、纤维素等成分。粘连型多由渗出型的腹腔积液逐渐吸收后所形成，CT表现主要为少量腹腔积液，大网膜、肠系膜等部位淋巴结与肠管有着广泛粘连，并可见显著腹膜增厚。干酪型由上述两种病理类型之一演变而来，病变多为干酪样坏死，CT主要表现为腹腔内可见较多房状肿块、淋巴结增大。混合型为渗出型、粘连型、干酪型中的两种及以上并存，CT征象亦有所交叉。

临床上TBP常需与癌性腹膜炎(cancerous peritonitis,CP)相互鉴别。根据本组病例临床表现，并进行相关文献复习、总结，笔者认为以下几点可为临床诊断提供重要参考：(1)TBP以儿童与青壮年为多发群体，多见低热、盗汗、腹痛等结核症状，并伴有肺结核、肠结核、盆腔结核等其他脏器结核；而CP以中老年人群多发，多数既往存在原发性恶性肿瘤病史[10]。(2)TBP腹腔积液颜色以黄色或草黄色多见，多为少量积液，呈高密度；而CP多呈大量腹腔积液，且为血红色。(3)TBP壁腹膜多呈均匀增厚，而CP壁腹膜以不均匀、结节、块样增厚多见。(4)TBP与CP在肠系膜改变上无统计学差异，但前者常合并环状强化肿大淋巴结，而后者通常不具备此征象[11]。(5)TBP大网膜改变以小结节状改变、污迹样增厚为主，而CP大网膜多呈大结节样改变、饼样增厚[12]。(6)当CT呈现上述TBP所有特征或部分特征时，结合其他脏器结核症状表现，并经抗结核治疗随访证实有效，即可诊断为TBP。

结核分枝杆菌培养阳性是TBP确诊的“金标准”，但耗时长且培养阳性率低，严重限制了其广泛使用。当前，临床仍缺乏一种单一检查手段可诊断TBP，TBP的确诊有赖于联合使用多项检查手段。虽然TBP的CT征象表现缺乏足够特异性，但通过CT检查能够呈现TBP壁腹膜、肠系膜等腹膜改变、腹腔积液情况、腹腔淋巴结改变，为临床诊断提供重要信息，有利于TBP早期诊断、及早治疗，对减少并发症发生及降低手术风险有着重要现实意义。相比于CT平扫，增强CT扫描提供诊断信息虽更丰富，但其亦增加患者辐射量及医疗费用。基于本组资料，笔者认为，对于TBP患者无需盲目行增强CT扫描，唯有在根据临床资料及基本影像学表现无法做出准确诊断，或需与其他类型疾病加以鉴别时，增强CT扫描才是必要的。

综上所述，TBP的CT表现具有特征性，主要表现在壁腹膜增厚、大网膜改变、肠系膜改变、腹腔积液等，当怀疑为TBP，临床应及时予以增强CT扫描，以早期诊断及治疗。