MRI优化组合序列在肩周炎与肩袖损伤诊断中的价值分析

四川省绵阳市骨科医院放射科(四川 绵阳 621000)

周 鹏

肩关节周围炎(简称为肩周炎)是指肩关节周围的肌腱、韧带、关节囊、滑囊发生退行性病变或慢性无菌性炎症，促使关节周围软组织发生广泛性粘连，导致肩关节活动受限和慢性疼痛[1]。肩袖损伤是指由胶原蛋白纤维组成的较坚韧的肩袖肌腱发生创伤性炎性病变，可合并肩峰下滑囊的创伤性炎性病变，引发活动障碍和疼痛[2]。两者早期临床症状均为肩关节疼痛，存在明显压痛，关节活动受限或障碍，仅依靠病史、临床症状或体格检查，不足以鉴别肩周炎和肩袖损伤，常运用影像学手段进行确切诊断，如核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)、关节镜检查[3]。本研究回顾性分析我院2015年5月～2017年5月期间收治的经关节镜检查确诊为肩周炎或肩袖损伤的69例患者临床资料，旨在探讨MRI优化组合序列诊断肩周炎与肩袖损伤的临床价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2015年5月～2017年5月期间收治的经关节镜检查确诊为肩周炎或肩袖损伤的69例患者临床资料，纳入标准：①符合中华中医药学会2013年提出的肩周炎诊断标准[4]；②符合2010版AAOS《肩袖疾病临床实践指南》中的肩袖损伤诊断标准[5]；③经关节镜检查确诊为肩周炎或肩袖损伤；④存在明显的肩关节活动受限；⑤肩关节周围存在固定压痛点；⑥均接受关节镜检查和核磁共振成像MRI检查；⑦临床资料完整。排除标准：①存在骨关节器质性病变者；②既往有头颈部外伤史者；③有高血压史或合并恶性肿瘤者；④有类风湿性关节炎、韧带断裂或脱位、骨折等疾病者；⑤肩周疼痛区或其周围存在神经功能受损者；⑥妊娠期或哺乳期妇女；⑦未行MRI检查或影像学资料不全者。69例患者年龄42～78(55.68±4.79)岁，男性38例，女性31例；其中40例有外伤史（撞伤、摔伤或车祸等)，29例为慢性肩关节疼痛；病程1～9(4.38±1.16)月。

1.2 MRI检查方法 采用GE1.5T的磁共振机(美国)和肩GPFLEX柔韧线圈，患者取仰卧位，暴露并固定肩关节，使线圈中心位于肱骨头下约3cm处，肩关节靠近中线，头部先进，行横轴位、斜冠状位和斜矢状位扫描，先行常规扫描，然后进行优化组合序列扫描，扫描序列有：横轴位，T1WI(TR/TE=500/15ms)，T2WI(TR/TE=3000/60ms)；斜冠状位，平行于冈上肌腱，T1WI(TR/TE=500/15ms)，T2WI-STIR(TR/TE=3500/80ms)；斜矢状位，平行于关节盂，T2WI-STIR(TR/TE=3500/80ms)；质子加权像(PDWI)序列；矩阵256×256，层厚3mm，层间距1mm，扫描野(FOV)18cm×18cm。

1.3 诊断标准和分级标准肩周炎：可观察到肌腱损伤；肩部滑囊积液；肩周肌肉或肌腱慢性劳损可表现为T1 WI高信号，T2 WI高低混杂信号；肩袖韧带变形和钙化性冈上肌肌腱炎均为阴性表现。

肩袖损伤：肌腱关节面或滑囊面于T2WI、PDWI序列呈局限性明显高信号，未累及肌腱全层，即判定为肩袖部分撕裂；在PDWI、STIR序列中出现贯通肌腱滑囊面与关节面弥漫性或局限性高信号，或肩袖肌腱存在部分缺损并伴有肌肉回缩改变即判定为肩袖完全撕裂。

肩袖损伤分级[6]：若肩袖形态正常、信号为低信号且均匀一致即判定为0级；若肩袖形态正常、于均匀一致的低信号中出现弥漫性或短线样高信号影则判定为1级；若肩袖形态异常、肌腱变薄、呈高信号改变则判定为2级；若肩袖低信号影中断或低信号被高信号影所取代并累及肌腱全层，或出现肌腱回缩表现即判为3级。

1.4 数据分析 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，以关节镜检查结果为金标准，计量数据以()表示，行t检验，计数数据以[n(%)]表示，行χ2检验或Fisher精确概率检验，p＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 关节镜检查结果 肩周炎22例，冈上肌腱肌腱炎11例，冈下肌腱肌腱炎6例，三角肌滑囊积液8例，盂肱关节腔积液4例，肩胛下肌滑囊积液4例，肱二头肌肌腱炎2例。肩袖损伤47例，冈上肌腱损伤27例，伴肩周软组织水肿10例；肩关节积液伴滑囊肿胀20例；伴肱骨大结节骨折5例；冈下肌腱损伤10例；小圆肌腱损伤5例；肩胛下肌腱损伤4例。损伤分级：1级9例，2级30例，3级8例。

2.2 MRI优化组合序列在肩周炎诊断中的价值 MRI优化组合序列诊断肩周炎的正确率为97.10%(67/69)，灵敏度为95.45%(21/22)，特异度为97.87%(46/47)。见表1。

表1 MRI优化组合序列在肩周炎诊断中的价值

表2 MRI优化组合序列在肩袖损伤诊断中的价值

表3 MRI优化组合序列对肩袖损伤情况的分析

图1 肩周炎和肩袖损伤MRI图像。图Ⅰ为典型的肩周炎，可观察到盂肱关节腔及腋囊窝有少量积液，肩胛下肌肌腱未见明显异常信号影；图Ⅱ为肩袖损伤（损伤2级），冈上肌肌腱连续，边界欠规整，内见条片状T2高信号影，关节腔、腋囊窝和三角肌深部筋膜可见长T2液性信号影；图Ⅲ为冈上肌腱部分撕裂（损伤3级），T2WI fs序列显示冈上肌腱附着处可见未累及全层的斑点状高信号（箭头），冈上肌腱变薄，部分中断，冈上肌腱上下缘内可见线样高信号；图Ⅳ、Ⅴ为冈上肌腱全层撕裂（损伤3级），（T2WI、T2WI fs）斜矢状位上显示冈上肌腱于肱骨大结节附着处肌腱全层撕裂，在脂肪抑制相上可见撕裂口（图Ⅳ箭头），肌腱增粗、肌腱连续性中断，断端回缩，肩峰-三角肌下滑囊内可见条片状高信号影（图Ⅴ箭头），肱骨头骨髓水肿；图Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ为外伤所致肩袖损伤，冈上、冈下肌腱形态欠规整，边缘模糊，但连续性存在，肌腱内信号明显增高，冈上、冈下肌腱交界处可见条片状高信号（图Ⅵ箭头），T2WI fs上显示清楚，周围脂肪间隙明显消失，关节囊内明显液体信号影，肱骨大结节明显水肿；肩胛下肌腱附着处信号增高，连续性存在（图Ⅷ箭头），关节盂唇磨损（图Ⅸ箭头）。

2.3 MRI优化组合序列在肩袖损伤诊断中的价值 MRI优化组合序列诊断肩袖损伤的正确率为98.55%(68/69)，灵敏度为97.87%(46/47)，特异度为100%(22/22)。见表2。

2.4 MRI优化组合序列对肩袖损伤情况的分析 肩袖损伤46例，冈上肌腱损伤26例，伴肩周软组织水肿10例；肩关节积液伴滑囊肿胀20例；伴肱骨大结节骨折5例；冈下肌腱损伤10例；小圆肌腱损伤5例；肩胛下肌腱损伤5例。T1WI与T2WI-STIR序列阳性检出率间存在显著差异(p＜0.05)，优化序列扫描结果显示，冈上肌腱斜冠状位、斜矢状位及横轴位T2WI-STIR序列显示阳性检出率较佳，冈下肌腱斜冠状位及横轴位T2WI-STIR序列显示阳性检出率较佳，小圆肌腱及肩胛下肌腱横轴位T1WI+T2WI-STIR序列显示阳性检出率较佳。

3 讨 论

许多患者因肩关节疼痛、活动障碍或活动受限而入院就诊，部分肩袖损伤患者被误诊为肩周炎，而事实上两者存在根本性区别，肩周炎的病理基础为退行性病变或无菌性炎症导致的液体渗出或软组织粘连，肩袖损伤的病理基础为创伤性炎症导致的胶原纤维病变及连续性中断等[7]。在临床上，肩周炎不属于单一的疾病，常被冈上肌腱肌腱炎、冈下肌腱肌腱炎、肱二头肌肌腱炎等具体的疾病所替代，众多学者认为，肩周炎是由创伤、年龄、气候变化、体位、内分泌紊乱等多重因素引发的综合征[8-9]。肩袖肌腱的撕裂是肩袖损伤的主要临床表现，肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌肌腱组成的一个袖套状包绕肱骨头，与肩关节的关节囊密切相连，具有维持盂肱关节的稳定性和为肩关节活动提供动力的作用，慢性卡压、急性外伤为其主要病因[10]。两者在临床上最大的区别在于肩袖损伤患者存在肩颈部夜间疼痛和患肢高举过头顶时的活动疼痛，严重影响患者的睡眠[11]。

依靠患者病史、主诉症状、体格检查等均具有一定的主观性，较难准确鉴别肩周炎和肩袖损伤，关节镜检查是临床诊断肩袖损伤的“金标准”，但因其是一种有创检查不易被患者接受；MRI具有良好软组织分辨率和对比度、多平面成像等优点，T1WI可清楚显示肩袖肌和肌腱的解剖结构，显示肩部盂肱关节腔和滑囊有无积液，并根据损伤情况进行肩袖损伤分级，是目前为止鉴别肩周炎和肩袖损伤最理想的非侵入式检查方法[12]。T2WI在显示病灶部位和大小上具有独特优势，但对于退变组织的诊断因受到脂肪的干扰而影响其准确性，目前，国内外的研究重点都集中在寻找最佳序列上[13]。本研究应用优化组合序列对肩周炎或肩袖损伤的69例患者进行诊断，并与关节镜检查结果进行对比，发现其诊断肩周炎、肩袖损伤的准确性非常高。

本研究通过MRI多方位、多序列、多角度扫描，观察肩袖解剖结构、肌腱行走情况、肩袖损伤程度、信号改变等进行肩周炎和肩袖损伤的诊断，结果显示，MRI优化组合序列诊断肩周炎的正确率为97.10%(67/69)，灵敏度为95.45%(21/22)，特异度为97.87%(46/47)；MRI优化组合序列诊断肩袖损伤的正确率为98.55%(68/69)，灵敏度为97.87%(46/47)，特异度为100%(22/22)；证实MRI优化组合序列在诊断肩周炎、肩袖损伤中准确性非常高。另外，T1WI与T2WI-STIR序列阳性检出率间存在显著差异，优化序列扫描结果显示，冈上肌腱斜冠状位、斜矢状位及横轴位T2WI-STIR序列显示阳性检出率较佳，冈下肌腱斜冠状位及横轴位T2WI-STIR序列显示阳性检出率较佳，小圆肌腱及肩胛下肌腱横轴位T1WI+T2WI-STIR序列显示阳性检出率较佳；说明同一肌腱在不同扫描方位或序列上的显示存在差异，MRI诊断肩袖损伤时应进行多方位、多角度、多序列的观察，并结合患者病史、临床症状和体格检查进行综合诊断，准确鉴别肩周炎与肩袖损伤，以免延误最佳治疗时机。

综上所述，MRI是临床诊断肩周炎、肩袖损伤的重要手段，具有无创、分辨率高、定位精确等特点，优化组合序列扫描可反映不同的病理特征，结合多角度和多方位成像，更有助于提高诊断正确率，为临床对症治疗提供有效的影像学依据。