加味补中益气汤配合盆底肌训练治疗中老年女性压力性尿失禁疗效及对阴道压力和尿动力学参数的影响

赵 鑫,刘莉君

(1. 北京市和平里医院,北京 100013;2. 陕西省中医医院,陕西 西安 710054)

压力性尿失禁是临床常见泌尿系统疾病，其好发于中老年妇女，且病情进展迅速，易引发局部皮肤湿疹、泌尿系统感染或炎症等疾病，严重影响女性身心健康[1]。目前，现代医学治疗中老年女性压力性尿失禁多以药物治疗和手术治疗为主，但药物治疗疗程长、不良反应多，手术治疗并发症多、风险高，临床治疗效果不甚理想[2]。中医认为本病关键病机多为脾脏亏虚、中气下陷以及肾气不足、不能固摄，治疗上多以补虚为主[3]。2013年5月—2015年5月笔者观察了加味补中益气汤配合盆底肌训练治疗中老年女性压力性尿失禁疗效及对阴道压力、尿动力学参数的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取上述时期北京市和平里医院诊治的中老年女性压力性尿失禁患者108例，均符合《女性压力性尿失禁诊治指南概要》[4]中压力性尿失禁诊断标准。中医诊断依据《中药新药临床研究指导原则》[5]中脾气下陷、肾元不固型诊断标准，主症：小便不能自控，在咳嗽、大笑、喷嚏时溢尿；次症：气短乏力，腰膝酸软，纳差便溏，头晕目眩，肛门重坠，脘腹坠胀，久泻不止或脱肛，白带清稀，崩漏，夜尿频多，遗尿，小便频数清长，或余沥不尽；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉缓弱或沉细。患者年龄45～75岁，有性生活史；Gullen分度为Ⅰ～Ⅳ度；依从性良好；近3个月未服用过任何治疗尿失禁药物；均自愿签署知情同意书。排除冲动性尿失禁、心理性尿失禁、神经源性膀胱以及异位输尿管、括约肌闭锁不全等需手术治疗的尿失禁者；有盆腔或经阴道手术史者；症状性泌尿系统感染者；伴有老年痴呆等精神疾病者；生殖器脱垂≥Ⅱ度者；合并严重脑血管、心血管、肾、肝和造血系统等原发性疾病者；残余尿>30 mL者；跑步、上下楼、步行不能或受限者。随机将108例中老年女性压力性尿失禁患者分为2组：对照组54例，年龄46～75(64.28±7.53)岁；病程0.5～23(6.37±1.14)年；生育次数1～6(2.24±0.48)次；Gullen分度：Ⅰ度26例，Ⅱ度18例，Ⅲ度7例，Ⅳ度3例。研究组54例，年龄45～74(63.94±7.46)岁；病程0.5～21(6.19±1.08)年；生育次数1～6(2.31±0.52)次；Gullen分度：Ⅰ度24例，Ⅱ度17例，Ⅲ度9例，Ⅳ度4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组给予盆底肌训练治疗：患者排空膀胱、双膝并拢，可取坐位、仰卧或站立等任何体位，持续收缩盆底肌(提肛运动)10 s，放松休息10 s，反复以上动作15 min为1次，每天早中晚各1次，每周治疗3 d，持续治疗2个月。研究组在对照组治疗基础上加用加味补中益气汤治疗，组方：黄芪24 g、白术18 g、菟丝子18 g、桑螵蛸15 g、党参15 g、北五味9 g、陈皮9 g、当归7 g、益智仁6 g、柴胡6 g、升麻6 g、炙甘草6 g，偏肾虚者加补骨脂9 g、山萸肉12 g；偏脾虚者加炒扁豆30 g、炒山药18 g。每天1剂，水煎分2次于早晚饭后温服，持续口服2个月。

1.3 观察指标 ①比较2组治疗后临床疗效，依据《女性压力性尿失禁诊治指南概要》[5]中相关标准进行评定。痊愈：自觉尿失禁症状消失，能自主控制排尿；显效：自觉尿失禁次数和量均明显减少、不超过治疗前1/2，Gullen分度前移2度；有效：自觉尿失禁次数和量均有所减少、但仍大于治疗前1/2，Gullen分度前移1度；无效：自觉尿失禁症状无明显变化。治疗总有效率=痊愈+显效+有效比例之和。②记录2组治疗前后尿失禁问卷简表(ICI-Q-SF)和尿失禁生活质量量表(I-QOL)评分。③对比2组治疗前后阴道压力，将已套上避孕套的PHENIX探头气囊端放置于阴道入口2 cm处，检测阴道静息压和阴道收缩压。④使用尿动力学分析仪检测2组治疗前后尿动力学参数，包括功能性尿道长度(SFL)、尿道最大闭合压力(PMUC)、Valsalva漏尿点压(PVLP)、膀胱顺应性(BC)和最大尿流率时逼尿肌压力(PQmax)。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 治疗后研究组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

2.2 2组ICI-Q-SF和I-QOL评分比较 治疗前，2组ICI-Q-SF和I-QOL评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组ICI-Q-SF评分均明显降低(P均<0.05)、I-QOL评分均明显增加(P均<0.05)，且研究组ICI-Q-SF和I-QOL评分改善程度均明显优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后ICI-Q-SF和I-QOL评分比较±s，分)

2.3 2组阴道压力比较 治疗前，2组阴道静息压和阴道收缩压比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组阴道静息压和阴道收缩压均显著增加(P均<0.05)，且研究组阴道静息压和阴道收缩压均显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.4 2组尿动力学参数比较 治疗前，2组SFL、PMUC、PVLP、BC和PQmax比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组SFL、PMUC、PVLP、BC和PQmax均显著升高(P均<0.05)，且研究组SFL、PMUC、PVLP、BC和PQmax均显著高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3 2组治疗前后阴道静息压和阴道收缩压比较±s，cmH2O)

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

3 讨 论

中老年女性压力性尿失禁属于盆底功能障碍性疾病，主要表现为在腹压升高时会有尿液漏出，其发生多与盆底肌功能减退、盆底神经受损、重体力劳作、调控尿道机制失常、尿道下端膨大脱出和大幅度运动等诱因有关[6]。临床治疗女性压力性尿失禁的关键在于增强盆底支持组织对于盆腔脏器的支托力，及时有效恢复盆底肌功能，以增强尿道的控尿能力，阴道压力中的静息压和收缩压能反映出盆底肌的基础张力和应激力，可以用来衡量本病盆底肌功能恢复情况[7]。女性压力性尿失禁患者普遍存在尿道功能障碍，进一步导致SFL、PMUC、PVLP、BC和PQmax等指标随本病严重程度增加而逐渐降低，故恢复尿动力学参数紊乱对治疗女性压力性尿失禁具有十分重要的意义[8]。盆底肌训练主要以锻炼肛提肌为主，能自主反复地刺激或收缩尿道周围横纹肌和盆底肌肉，有利于增强肌群的强度和弹性，恢复松弛的盆底肌，提高阴道节律性收缩次数，增加尿道阻力，加强机体对排尿反射的控制力，达到治疗女性压力性尿失禁的作用[9]。但单纯应用盆底肌训练疗程较长，不可随意间断，降低了患者依从性，且不能保证盆底肌正确有效地收缩，影响治疗效果[10]。

表4 2组治疗前后尿动力学参数比较±s)

组别nBC/(mL/cmH2O)治疗前治疗后tPPQmax/cmH2O治疗前治疗后tP研究组5441.57±5.3352.18±6.049.6790.00036.82±4.3948.36±5.8911.5440.000对照组5440.96±5.2145.24±5.754.0530.00037.01±4.4443.47±5.326.8510.000t0.6016.1150.2244.527P0.5490.0000.8230.000

根据中老年女性压力性尿失禁临床症状可将其归属于祖国医学“遗溺”“遗尿”等范畴，于《诸病源候论》记载：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，肾虚下焦冷不能温制其水液，故小便不禁也”，强调肾虚能造成下焦虚寒，致使膀胱气化功能异常，不能约束水道，引发小便不禁之症[11]。现代中医认为，本病病机多为脾气衰弱，中气下陷，膀胱失约，或是久病多产，损耗肾气，使尿液不受膀胱固摄而出；或是由于年老体虚，肾气不足，气化失司，水液无制，固摄无权，造成膀胱开合失度，引发尿液排泄异常[12]。本病病位在膀胱，与脾、肾功能失调密切相关，病机关键在于脾气下陷和肾元不固，治宜健脾益气、温肾固摄。加味补中益气汤方中黄芪益气固表、利水消肿，黄芪中含有黄酮、皂苷类等活性成分，不仅能起到促进机体免疫功能、调节内分泌、抗癌、抗氧化、保护心肌细胞、抗衰老等作用，还能提高盆底结缔组织中所含胶原成分，有利于组织细胞快速生长，增强肌张力，有雌激素样作用，增加雌激素含量，兴奋性功能[13]；白术健脾益气、燥湿利水；菟丝子补益肝肾、固精缩尿；桑螵蛸补肾助阳、固精缩尿；党参健脾益肺、补中益气、养血生津；北五味滋肾敛肺、生津敛汗、涩精止泻；陈皮健脾理气、燥湿化痰；当归补血活血，不仅具有抗血小板聚集、增强免疫、增加血流量、抗炎、抗氧化和抗肿瘤等多重药理作用，还能发挥出抗子宫平滑肌痉挛、镇痛以及松弛气管平滑肌等作用[14]；益智仁暖肾缩尿固精、温脾止泻摄涎；柴胡疏肝解郁、和解表里、升阳举陷；升麻清热解毒、发表透疹、升阳举陷；炙甘草益气滋阴、通阳复脉；诸药合用，共奏健脾益气、升阳举陷、温肾固摄之功效[15]。

本研究结果显示，研究组治疗总有效率显著高于对照组，ICI-Q-SF评分和I-QOL评分改善程度均明显优于对照组；阴道静息压、阴道收缩压、SFL、PMUC、PVLP、BC和PQmax均显著高于对照组。提示加味补中益气汤配合盆底肌训练治疗中老年女性压力性尿失禁能明显提高临床治疗总有效率，可增加阴道压力，改善尿动力学参数，缓解自觉尿失禁症状，提高生活质量。