妊娠合并甲状腺功能减退产妇分娩前后TSH浓度及分娩结局分析

李灵玲，肖 准

(1. 四川省妇幼保健院，四川 成都 610045；2. 四川大学华西第二医院，四川 成都 610041)

由于妊娠期甲状腺功能的生理变化，妊娠妇女是甲状腺疾病的高发人群。妊娠妇女的甲状腺功能状态可影响其从受孕到分娩的各阶段，与妊娠结局和子代发育密切相关。妊娠合并甲状腺功能减退多表现为临床甲减和亚临床甲减两种类型，部分孕妇表现为单纯低甲状腺素血症[1]。由于其临床症状隐匿，往往被忽视。据文献报道，妊娠合并临床甲减和亚临床甲减的发病率分别为0.3%和2%～5%[2-3]。近年来，随着对该合并症认识和重视程度的加深，其发病率报道呈上升趋势。有研究表明[4-5]，妊娠合并甲状腺功能减退可影响孕妇脂肪、糖类代谢，损害胎儿的神经系统发育，威胁母儿健康。本文收集375例孕妇的临床资料，通过比较妊娠合并甲状腺功能减退孕妇和正常健康孕妇分娩前后TSH浓度及分娩结局，以期为筛查和防治妊娠合并甲状腺功能减退症提供一定的参考依据。

1 临床资料

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：符合《2012-妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[6]中妊娠期甲状腺功能减诊断标准，既往无甲状腺疾病史及家族史，在外院产检诊断为妊娠合并甲状腺功能减退而未治疗。由于未建立本地区孕期的正常值范围，选用2011年美国甲状腺协会(American Thyroid Association，ATA)确定的TSH正常值范围：孕早期0.1～2.5 mIU/L，孕中期0.2～3.0 mIU/L，孕晚期0.3～3.0 mIU/L[7]。孕早期TSH>2.5 mIU/L，FT4<12.0 pmol/L为甲减；TSH>2.5 mIU/L，FT4 12.0～22.0 pmol/L为亚甲减。孕中晚期TSH>3.0 mIU/L，FT4<12.0 pmol/L为甲减；TSH>3.0 mIU/L，FT4 12.0～22.0 pmol/L为亚甲减。排除合并严重心、肝、肾等疾病，合并高血压、糖尿病或糖耐量异常等内分泌疾病患者。

1.2 一般资料 收集2013年1月—2016年12月四川省妇幼保健院收治的妊娠合并甲状腺功能减退孕妇225例，其中妊娠合并甲状腺功能减退孕妇(甲减组)92例，年龄20～39(26.7±4.2)岁；初产妇57例，经产妇35例；体质量51～80(59.9±8.4)kg；孕周32～41+6(37.6±2.5)周。亚临床甲状腺功能减退孕妇(亚甲减组)133例，年龄20～39(26.3±3.9)岁；初产妇82例，经产妇51例；体质量51～80(60.4±8.3)kg；孕周32～41+6(37.7±3.0)周。并随机抽取同期甲状腺功能正常且无其他合并症的健康孕妇150例作为对照组，年龄20～39(26.4±4.1)岁；初产妇93例，经产妇57例；体质量51～80(60.2±8.2)kg；孕周32～41+6(37.6±2.7)周。3组孕妇基线资料差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.3 方法 回顾性分析375例孕妇的临床资料，比较3组妊娠结局(前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、贫血、早产、产后出血)和胎儿结局(低出生体质量、新生儿窒息、5 min Apgar评分及出生体质量)。3组孕妇均在孕期产检时有甲状腺功能检查，并在入院分娩前及产后1周均应用德国罗氏电化学发光仪测定血清促甲状腺素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)水平。

1.4 统计学方法 数据应用SPSS 22.0统计学软件进行处理，计量资料2组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组孕产妇分娩前后TSH浓度比较 甲减组和亚甲减组孕产妇分娩前及分娩后1周血TSH浓度均明显高于正常对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 3组孕产妇分娩前后TSH浓度比较±s，mIU/L)

2.2 3组孕妇产科并发症比较 正常对照组孕妇贫血、早产发生率均明显低于甲减组和亚甲减组，正常对照组孕妇胎膜早破发生率明显低于甲减组，差异有统计学意义(P均<0.05)；3组间前置胎盘、胎盘早剥、羊水量异常及产后出血发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 3组孕妇产科并发症比较 例(%)

注：①与正常对照组比较，P<0.05；②与亚甲减组比较，P<0.05。

2.3 3组胎儿结局比较 正常对照组低出生体质量、胎儿窘迫发生率明显低于甲减组和亚甲减组，而出生体质量、Apgar评分明显高于甲减组和亚甲减组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

3 讨 论

甲状腺功能减退是妊娠期常见的合并症之一，其发生与妊娠期碘相对缺乏、自身免疫性甲状腺炎等多种因素有关。目前，国际上尚未建立统一的妊娠期血清甲状腺激素正常值参考范围标准。因诊断标准不统一及甲状腺疾病筛查方法的差异，妊娠合并甲状腺功能减退及亚临床甲状腺功能减退的发病率各家报道不同。近年来随着对该病认识的加深及筛查力度的加大，其发病率呈明显逐年上升趋势。

表3 3组妊娠结局及新生儿情况比较

注：①与正常对照组比较，P<0.05；②与亚甲减组比较，P<0.05。

妊娠期甲状腺功能可发生一系列生理变化，如：早孕期升高的HCG作用于TSH受体引起血清T4暂时性增加，雌激素水平升高引起甲状腺素结合球蛋白浓度增加和胎盘对母体T4具脱碘作用等[8]。且由于碘在妊娠妇女肾脏的排出增加以及母体及胎儿对碘的需求量增加，妊娠期甲状腺功能有较大波动。TSH 是甲状腺功能检测最为敏感的指标。本研究通过比较妊娠合并甲状腺功能减退孕妇与健康孕妇分娩前后血清TSH水平，结果显示，甲减组和亚甲减组孕产妇分娩前及分娩后1周血TSH浓度明显高于正常对照组，提示妊娠合并甲状腺功能减退孕妇甲状腺功能及激素分泌水平明显低于正常妊娠孕妇，且可持续至产后，因此应早期对妊娠妇女进行TSH筛查，定期复查甲状腺功能直至产后恢复正常。

甲状腺激素对机体生长、发育、代谢、生殖功能等均有重要影响。临床甲减对于妊娠结局的影响已有众多报道，可导致糖、脂代谢、血管功能异常，子痫前期、妊娠期贫血、胎儿生长受限、胎盘早剥发生率增加，易造成胎儿多种不良后果，导致多种不良妊娠结局的发生[9-10]。但临床上有关亚临床甲减对于妊娠结局的影响目前仍存在争议。本研究结果显示，甲减组和亚甲减组孕妇贫血、早产、胎膜早破发生率均明显高于正常对照组。其贫血原因可能与甲状腺激素具有促进造血功能有关。甲状腺素激素缺乏时，孕妇造血功能受抑，红细胞生成素减少，同时甲状腺素激素缺乏还可引起胃酸缺乏，铁、维生素B12等造血物质吸收障碍，导致贫血。目前对甲减影响妊娠的机制仍不清楚，可能与甲状腺激素直接参与胎盘发育，甲状腺激素缺乏致胎盘功能不足时引起早产有关[11]。而胎膜早破考虑与甲状腺自身抗体(包括TPOAb)的影响有关。3组间前置胎盘、胎盘早剥、羊水量异常及产后出血发生率比较差异无统计学意义，提示甲减或亚甲减可能与前置胎盘、胎盘早剥、羊水量异常及产后出血等无关。本研究结果与国内侯美芹等[12]和国外Thangaratinam等[13]报道一致。但也有研究认为，尚未发现妊娠期亚临床甲减与孕妇不良妊娠结局之间存在相关性[14]。这可能与不同的研究采用的切割值不同及纳入研究对象甲状腺抗体的阳性率不同有关，因此，有待大样本资料进一步深入研究。

胎儿的甲状腺组织于妊娠约10周开始发育，甲减孕妇体内较高的TSH水平可能会限制胎儿的发育[15]。本研究结果显示，甲减组和亚甲减组低出生体质量、胎儿窘迫发生率明显高于正常对照组，而低出生体质量、Apgar评分低者明显高于正常对照组，分析其原因可能在于甲状腺功能低下的孕妇基础代谢水平低，孕期摄入的能量相对较少，加上子宫胎盘供血、供氧不足，胎儿在宫内生长发育不佳，从而出现低出生体质量儿、胎儿窘迫等不良结局。

综上所述，妊娠合并甲状腺功能减退可对妊娠结局和胎儿产生不利影响。临床上应加强妊娠期甲状腺功能的检查，早期发现甲状腺功能减退早治疗，以降低其对母儿的危害，改善妊娠结局。