老年2型糖尿病下肢动脉病变与糖化血红蛋白的相关性研究

下肢动脉病变(peripheral artery disease, PAD)主要表现为下肢血管的狭窄或闭塞,是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)最常见的并发症之一。PAD 在 T2DM 中患病率高,不仅可致肢体坏疽、截肢风险增加,且与心脑血管病变存在相关性,可预测心脑血管疾病的发生[1]。因此 PAD 的早发现、早诊断具有重要的临床意义。糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)是评价糖尿病血糖控制水平的指标,目前研究表明 HbA1c 与 T2DM 病人的大血管病变有密切关系[2],是 T2DM 大血管病变的独立预测因素。但目前关于老年T2DM病人HbA1c与PAD的相关性研究不多,本研究旨在探讨老年 T2DM病人的HbA1c水平与 PAD的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年2月至2017年5月在我院内分泌科住院的T2DM病人临床资料。入选标准:(1)2016年中国糖尿病防治指南标准确诊的T2DM病人且年龄≥60岁;(2)完成一般资料采集和各项生化检查,并由专业人员完成双下肢动脉彩色多普勒超声检查的病人。排除标准:(1)T2DM急性并发症、妊娠糖尿病、1型糖尿病、严重肝功能损害、泌尿系感染、急性心脑血管事件的病人;(2)闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎等周围血管病史病人。入选病人共357例,其中男192例,女165例,年龄60～92岁,平均(68.6±6.4)岁。本研究经本院伦理委员会审核通过,所有入组病人均签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集病人一般资料,包括年龄、性别、吸烟、测量收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、身高、体质量、腰围,记录糖尿病病程,并计算体质量指数(body mass index,BMI)。采用Tosoh HLC-723-G7全自动糖化血红蛋白分析仪测定HbA1c，根据HbA1c水平四分位法将病人分为Q1(HbA1c<7.5%)、Q2(7.5%≤HbA1c<9.1%)、Q3(9.1%≤HbA1c<11.2%)、Q4(HbA1c≥11.2%)4组。采用B-eckman AU5800全自动生化分析仪测定空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿酸(uric,UA)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)。采用BioSystems A15全自动蛋白分析仪检测尿肌酐及尿微量白蛋白,计算尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UACR)。采用CKD-EPI公式[3]计算估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration,eGFR),即女:Scr≤62μmol/L,eGFR=144×(Scr/62)-0.329×0.993年龄;Scr>62μmol/L,eGFR=144×(Scr/62)-1.209×0.993年龄;男:Scr≤80μmol/L,eGFR=141×(Scr/80)-0.411×0.993年龄;Scr>80μmol/L,eGFR=141×(Scr/80)-1.209×0.993年龄。采用Acuson Sequoia 512多功能彩色超声显示仪,Acuson 15L8wB超声探头检测双侧下肢的股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉,下肢动脉任一节段狭窄率≥50%或闭塞定义为PAD[4]。

2 结果

2.1 PAD组与非PAD组病人临床资料比较 结果显示: PAD组的年龄、吸烟率、高血压患病率、口服降压药物比例、SBP、FPG、HbA1c及UACR均高于非PAD组,差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01);PAD组eGFR低于非PAD组,差异具有统计学意义(P<0.01)。2组性别、腰围、BMI、DBP、糖尿病病程、口服他汀类调脂药物、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C比较差异无统计学意义。见表1。

2.2 不同HbA1c水平病人PAD患病率的比较 结果显示:4组病人的PAD患病率依次为13.8%(12/87)、16.1%(14/87)、24.7%(23/93)、31.1%(28/90),差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 Logistic二元回归分析老年T2DM合并PAD的影响因素 以PAD有无为因变量,以HbA1c、FPG、糖尿病病程、性别、年龄、吸烟史、BMI、腰围、TC、TG、HDL-C、 LDL-C、SBP、DBP、UA、eGFR、UACR、高血压、口服他汀类降脂药百分比、口服降压药物为自变量,行Logistic二元回归分析,结果显示,年龄、HbA1c、UACR是老年T2DM合并PAD的独立危险因素。见表2。

2.4 Logistic回归分析HbA1c与PAD患病风险之间关系 以Q1组作为参照组(OR:1.00),单因素Logistic模型显示,随着HbA1c水平升高患PAD的风险依次增高(P<0.01)。校正性别、年龄、FPG、糖尿病病程、吸烟史、BMI、腰围、TC、TG、HDL-C、 LDL-C、SBP、DBP、UA、eGFR、UACR、口服他汀类降脂药、口服降压药物后,结果显示HbA1c是PAD的独立危险因素;与Q1组相比,Q2组、Q3组及Q4组发生下肢PAD的风险仍然依次增高,Q2、Q3、Q4组OR(95%CI)值分别为1.57(0.58～4.27)、 3.46(1.38～8.65)、3.67(1.46～9.24)(P<0.05)。见表3。

表1 PAD组与非PAD组病人的临床资料比较

注:与PAD组比较,*P<0.05,**P<0.01

表2 Logistic二元回归分析老年T2DM合并PAD的影响因素

表3 老年T2DM病人HbA1c与PAD患病风险比[OR(95%CI)]

注:a在单因素模型基础上,校正性别、年龄后各组PAD患病风险比较;b在多因素模型基础上,校正FPG、糖尿病病程、吸烟史、BMI、腰围、TC、TG、HDL-C、LDL-C、SBP、DBP、UA、eGFR、UACR、高血压患病率、口服他汀类降脂药、口服降压药物后各组PAD患病风险比较

3 讨论

PAD是糖尿病病人足部疼痛、坏疽以至截肢的主要原因,糖尿病病人PAD的患病率是非糖尿病者10倍以上[5]。Tehan等[6]对比无创PAD检查肱踝指数(ABI)、趾肱指数和彩色多普勒超声,结果提示彩色多普勒超声诊断PAD的敏感性和特异性最高。2015年下肢动脉硬化闭塞症诊治指南提出,由于设备性能不断提高,图像清晰度的改善,超声检查目前在临床上被作为筛查首选的检查方法[7],因此本研究选择彩色多普勒超声诊断PAD。本研究PAD的患病率为21.6%,与Jude等[8]报道的结果一致,但高于Guan等[9]和余颖等[10]报道的结果,可能与本研究选择年龄≥60岁老人,且采用彩色多普勒超声诊断PAD的阳性诊断率更高有关[6]。同时,本研究显示，随着HbA1c水平的升高,病人的PAD的患病率呈逐渐增高趋势。本研究还提示,年龄、HbA1c、UACR是老年T2DM病人PAD的危险因素,血压、血脂、糖尿病病程未被纳入老年T2DM病人的PAD的危险因素,可能与本研究对象糖尿病患病时间较长,入选病人高血压及高脂血症患病率高,且服用降压及降脂药物治疗有关。

本研究Logistic回归分析结果提示,HbA1c是老年T2DM病人独立于性别、年龄、糖尿病病程及传统心血管事件危险因素之外的PAD危险因素,与文献报道相似[11]。目前PAD发病机制尚未明确,其可能与非酶糖化、脂代谢紊乱、氧化应激、炎性反应等多因素有关。长期高血糖状态可导致HbA1c升高,蛋白质发生糖化,激活晚期糖基化终产物(AGEs),AGEs与AGEs受体结合,引起氧化应激,导致血管内皮细胞功能紊乱、血小板功能受损、血栓形成增加,最终导致动脉粥样硬化,这是糖尿病大血管并发症发生的重要机制[12]。本研究结果提示,随着HbA1c水平的升高,老年T2DM病人的TC、TG、LDL-C水平逐渐升高,与国内报道[13]基本一致。高脂血症通过非酶糖基化、多元醇等通路,引起全身各组织器官的过氧化反应,引起血管内皮功能紊乱以及血管壁的损伤导致动脉粥样硬化。英国前瞻性糖尿病研究证实,HbA1c每升高1%,PAD的危险性随之升高28%[14]。

综上所述,HbA1c与PAD之间存在密切的关系,是老年糖尿病病人下肢动脉血管病变的重要危险因素之一。临床上通过检测HbA1c,不仅可了解血糖控制水平,还可提示老年T2DM的PAD患病风险。