老年冠心病并发2型糖尿病病人经皮冠状动脉介入治疗后主要不良心血管事件的影响因素

经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI) 是一种经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌血流灌注的治疗方法。老年冠心病病人在PCI术后,一般采用标准抗血小板治疗。然而,部分病人对抗血小板治疗存在药物抵抗现象,即使在术后给予充分的抗血小板治疗,仍存在血小板高反应性(high platelet reactivity, HPR),HPR容易诱发血小板聚集和血栓形成。糖尿病是老年冠心病病人PCI术后发生主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)的独立危险因素。研究发现,糖尿病病人HPR的发生率更高[1-4]。本研究主要讨论HPR对于糖尿病与非糖尿病病人PCI术后发生 MACE影响的差异,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年10月至2016年10月在我院行PCI手术的126例冠心病病人作为研究对象。其中男88例,女38例,年龄60～78岁,平均(74.1±13.2)岁。根据是否患有糖尿病,分为糖尿病组(34例)及非糖尿病组(92例)。入选标准:术后口服标准双联抗血小板(氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d)治疗;口服双联抗血小板治疗符合血栓弹力图要求。排除标准:对阿司匹林或氯吡格雷过敏者;术后服用其他二磷酸腺苷(adenosine diphosphate, ADP)介导的抗血小板药物者;同时服用华法林等抗凝药物者;肾小球滤过<30 mL/(min·1.73m2)者。

1.2 糖尿病的诊断 空腹血浆葡萄糖水平≥126 mg/dLl;或有糖尿病症状,同时任意时间血浆葡萄糖水平≥200 mg/dL;或糖耐量试验中餐后2 h血糖水平≥200 mg/dL。采用糖尿病试剂盒(武汉生之源公司,批号:20121208)重复测试2次,方可确诊。

1.3 HPR的检测 HPR定义为ADP诱导的血小板聚集率≥50%。采用血栓弹力图5000凝血分析仪在抽血4 h内进行检测,采用物理和化学的方法检测血液凝固状志。所有病人采用双联抗血小板治疗,具体方法为:氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d,服用时间>5 d或氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg,顿服12 h以上。

1.4 PCI手术 选择经桡动脉或股动脉入路,对狭窄血管进行介入干预,包括球囊扩张、支架植入、血栓抽吸等,术中注意抗凝。

1.5 观察指标 随访6个月,观察并记录病人MACE的发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差描述,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以例数或率描述,组间比较采用χ2检验。2组病人发生MACE的影响因素分析采用多因素非条件Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2组性别、年龄、体质量指数(BMI)、冠心病危险因素等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

表1 2组病人一般资料比较

2.2 2组病人HPR及PCI术后6个月MACE发生率的比较 糖尿病组的HPR比例为26.5%(9/34)，显著高于非糖尿病组9.8%(9/92),差异有统计学意义(P<0.05)。糖尿病组中,HPR病人PCI术后6个月的MACE发生率为77.8%(7/9),显著高于非HPR病人的32.0%(8/25),差异有统计学意义(P<0.05);非糖尿病组中,HPR病人PCI术后6个月的MACE发生率为55.6%(5/9),显著高于非HPR病人的6.0%(5/83),差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3 2组病人发生MACE的多因素Logistic回归分析 本研究以是否发生MACE为应变量,以HPR、性别、BMI、关键的心脑血管相关因素或病史(高血压史、高脂血症、心绞痛或心肌梗死)为自变量,采用后退法进行多因素非条件Logistic回归分析,结果显示,HPR、关键心脑血管病变史为2组病人发生MACE的共同危险因素,BMI为非糖尿病病人发生MACE的危险因素。见表3。

表2 2组病人术后6个月内MACE的发生率(n,%)

注:与同组非HRP病人比较,*P<0.05

表3 2组病人发生MACE的影响因素分析

3 讨论

随着我国人口结构老龄化程度的加深,许多老年病已经变成了常见病,其中冠心病是最为常见的疾病之一。研究表明,冠心病有多种危险因素,包括年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟史、家族史等。许多研究已经证实,糖尿病为冠心病的“等危症”。2011年全球约 3.6 亿人患有糖尿病,我国成年人中糖尿病患病率为 11.6%,住院的冠心病病人中糖尿病的患病率高达52.9%[5-7]。

近年来,随着医学的发展和人民生活水平的提高,采用PCI 治疗的冠心病人数逐年增加,使冠心病特别是心肌梗死的死亡率逐渐下降,冠心病的预后已经明显改善。然而由于老年冠心病病人往往伴随着2型糖尿病,糖尿病病人发生急性心肌梗死的概率高,预后差,心肌梗死合并糖尿病病人的死亡率是非糖尿病病人的2倍[8-9]。糖尿病是冠心病病人发生MACE独立危险因素,糖尿病病人常伴有高凝状态、胰岛素抵抗、内皮功能障碍和糖脂代谢异常等代谢异常综合征。高血糖病人更容易出现动脉粥样硬化,此外,糖尿病病人的血小板功能比较脆弱,内皮层的抗凝功能差,内皮细胞容易被激活,这也大大增加了血栓的发生概率[7]。

老年冠心病病人在PCI术后一般采用标准抗血小板治疗。阿司匹林和氯吡格雷是标准的抗血小板治疗药物。阿司匹林在体内具有抗血栓的作用,它能抑制血小板的聚集,抑制血小板的释放反应。阿司匹林是临床上最常用的抗血栓药物,但作用较弱。氯吡格雷是一种ADP受体阻滞剂,可抑制血小板聚集,作用比阿司匹林强。需要注意的是,部分病人对氯吡格雷存在药物抵抗现象。对于这类病人,即使在术后给予充分的抗血小板治疗,仍存在HPR[11]。

本次研究结果显示,HPR、关键心脑血管病变史为2组病人发生MACE的危险因素,BMI为非糖尿病病人发生MACE的共同危险因素。血小板功能状态可以作为MACE的危险因子是毋庸置疑的，HPR可以预测冠心病病人发生MACE。2011年多个指南都推荐对于有MACE高风险的病人，可考虑进行血小板功能检测。心脑血管病变史为MACE的主要表现,BMI为非糖尿病病人发生MACE的危险因素也与以往其他研究结果相一致。我们的研究还发现,糖尿病的HRP比例为26.5%,显著高于非糖尿病组(9.8%)。在糖尿病组病人中,HPR病人PCI术后6个月的MACE发生率为77.8%,显著高于非HPR病人(32.0%)。由此可见,老年冠心病并发2型糖尿病病人PCI术后易发生HPR，且会增加MACE的发生率。