个体化运动干预对改善老年维持性血液透析病人生活质量的效果

目前,维持性血液透析(MHD)是尿毒症病人最主要的治疗手段,通过血液透析能够缓解尿毒症病人的症状、改善生活质量、延长生命[1]。但临床发现血液透析病人仍有很高的病死率,因在漫长的治疗过程中,随着透析次数的增加以及病情的进展,尤其是老年MHD病人,经常会被建议减少运动,强调多休息。在长期静态生活方式下,病人运动减少、体力下降,贫血、消瘦、肌肉松弛等疾病症状开始出现,活动能力受损,生活质量进一步下降[2]。尤其是透析初期,长久静坐者较经常活动者在一年中死亡风险增加62%[3]。美国慢性肾脏病临床实践指南(KDOQI)中指出:“血液透析中心的医护人员应当对MHD病人的生理机能及体能作出评定,每6月评估1次,不断加强对MHD病人接受运动康复训练的专业指导和鼓励[4]。”因此,有必要改善MHD病人长久的静态生活方式,通过规律运动锻炼,来提高病人健康状况[5]。本研究通过对老年MHD 病人运动干预与健康教育相结合,探讨不同的运动方式对生活质量的影响,以提高血液透析工作者对MHD病人进行运动锻炼重要性的认知,为促进老年MHD病人的身心健康提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2016年1月至2017年6月血液透析中心的老年MHD病人61例,随机分成观察组31例与对照组30例。所有病人接受规律血液透析治疗的时间均≥6个月,其中,男33例,女28例;年龄61～77岁,平均(62.33±13.36)岁;平均透析龄为(53.23±24.86)个月;所有病人每周透析2～3次,每次透析3～4 h,每次超滤量0.5～5.0 L。纳入标准:(1)有独立行走能力,肌力>3级;(2)意识清楚、无语言障碍;(3)平静状态时,无胸闷、胸痛、端坐呼吸等现象;(4)血红蛋白(Hb)>80 g/L;(5)病人自愿参加此次研究。排除标准:(1)规律锻炼及血压过高者;(2)患有严重心脑血管疾病者;(3)肾移植手术者;(4)思维不清或有精神疾病的病人;(5)有中枢及周围神经系统疾病的病人。退出标准:(1)转院或死亡的病人;(2)出现严重并发症者。

1.2 干预方法

1.2.1 成立运动干预小组:由笔者本人、运动康复专家、一名血液净化中心医师和3名责任护士共同组成。工作职责包括:制定及调整运动预案,示范和指导MHD病人运动实施、运动干预实施和资料收集,处理突发及不良事件。

1.2.2 对照组干预方案:接受血液净化中心的常规健康教育。(1)由责任护士在病人透析时进行宣传血透基础的常规教育,频率为1～2次/周,5～10 min/次。内容包括饮食、饮水、合理用药等;鼓励病人进行交流互动,讨论医患关心的问题。(2)发放健康宣传教育手册,主要内容包括:运动锻炼对透析病人促进健康的益处、运动方案、运动锻炼的原则和相关知识、安全性及注意事项[6]。

1.2.3 观察组干预方案:接受健康信念模式为基础的运动健康教育和个性化运动干预。(1)血液透析期的运动:透析前,练习肌肉、身体各主要关节放松活动;透析中,呼吸控制训练、五指握力训练、定时翻身训练、体位适应训练等[7];透析结束,静坐无头晕不适情况后,在医护及家属看护下做椅子坐下站立训练;(2)居家有氧运动的方式:选择适宜老年病人的运动方式,如采用步行、爬楼梯、慢跑、太极、骑自行车等生活紧密相关的运动形式;(3)个性化指导:根据病人的运动方案给予个性化指导,及时回答病人关于运动锻炼提出的疑问,监督病人运动实施情况,每周1～2次,每次20～30 min,连续12周。

1.3 评价指标

1.3.1 透析适应度:参考疼痛评分标准(VAS),制作《透析适应度评分量表》,0～9分,得分越低越适应。0 分为舒适;1～3分为轻微不适,不影响治疗;4～6分为一般不适,尚能忍受;7～9分为十分不适,影响治疗[8]。

1.3.2 锻炼益处障碍量表(DPEBBS):用于评价透析病人感受锻炼益处和障碍的量表,包含锻炼益处、锻炼障碍条目共26问题,每个条目回用“非常同意、同意、反对”等选项来表示,所有选项之和即为量表总分。总分为96分,分数越高,提示病人知晓锻炼益处多、妨碍因素越少[9]。

1.3.3 生活质量量表(KDQ):KDQ量表有五个维度,包含26个条目[10]。五个维度分别为:疲劳(FD1)、躯体症状(PSD)、抑郁情绪维度(DD)、人际关系(ROD)及挫折(FD2)。设1～7个选项,分别给1～7分,量表得分范围为26～182分,病人选择第几项答案即几分,所有分值相加即为总分,得分越高,提示测试者生活质量越高。

2 结果

2.1 2组病人适应度比较 干预后,观察组的透析治疗适应度显著高于对照组,差异有统计学意义(P=0.001)。见表1。

表1 2组老年MHD病人运动干预后透析适应度比较(n)

注:与对照组比较,*P<0.05

2.2 2组病人锻炼益处障碍感知得分的比较 观察组在干预后、干预后4周、干预后12周锻炼益处障碍感知得分均高于基线及同时期对照组,且得分随着干预的进程而显著提高,差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组在干预后、干预后4周、干预后12周锻炼益处障碍感知得分与基线比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 2组病人生活质量得分比较 干预12周后,观察组各项指标均高于运动前,且KDQ总评分高于同期对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05);对照组各项指标与运动前相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组病人锻炼益处障碍量表分)

注:与同时期对照组比较,*P<0.05;与基线比较,△P<0.05

表3 2组病人个性化运动干预前后KDQ评分比较分)

注:与运动前比较,*P<0.05;与同时期对照组比较,△P<0.05

3 讨论

MHD病人在接受血液透析治疗的过程中,可能发生诸如贫血、感染、内瘘闭塞等并发症,随着时间的推移,病人的运动能力会逐渐下降,尤其老年MHD病人更为明显,伴随出现各种抑郁、焦虑等心理方面的问题,严重影响了病人的生活质量。相比于其他MHD人群,老年MHD病人属于高年龄层次,在身体、生理机能和并发症方面差异较大,运动方案应个体化[11]。

本次研究结果显示,观察组通过合理的锻炼改善了老年MHD病人的生活质量。首先,我们通过健康宣传教育,增强病人对运动锻炼的信心,以积极心态树立正确的生活目标,并请运动规律的病人现身说法介绍运动的益处,提高其运动主动性和依从性。通过定期监督、考核、奖励等手段,并根据老年病人的特点制订个体化的运动方案,使运动形式多样化,提高了老年MHD病人运动锻炼的兴趣,增强了运动锻炼的信心,调动了病人参加运动锻炼的积极性,使之有效地完成锻炼计划,从而提高了病人的运动依从性。通过运动锻炼,将病人的注意力转移到运动中,鼓励病人积极参加社会活动,增加与朋友、社会交流机会,减轻精神和心理压力。本次研究还发现观察组通过适量的运动锻炼,可加快全身血液循环,提高中枢神经系统的兴奋性,提高快乐感与兴奋感,心情愉悦可以有效地缓解抑郁、焦虑情绪,减轻疲乏感,对于提高食欲、改善疲劳,提高睡眠质量有良好的促进作用[12];同时,研究结果证明适量运动还可增加体内Hb的含量,促进新陈代谢,加快营养摄入,对于改善贫血有一定的帮助。

其次,充分的透析可以提高老年MHD病人长期生存率、降低病死率。本研究结果显示观察组的透析治疗适应度显著高于对照组。一方面,临床上常以改善血液透析装置,采用新型材料来提高透析的通透性,但国内学者研究也证实透析时进行适当运动锻炼同样可以提高透析充分性[13]。另一方面运动可以使全身血流加速,提高了透析时溶质的清除量并减少了透析后溶质的反弹率[3]。

最后,疲劳也是MHD最常见的症状之一,严重损害病人的生活质量。Karakan等[14]对154例血液透析病人的调查中发现,有84%的病人存在中重度的疲乏,同时该研究表明运动是缓解疲乏的有效方式。Malagoni等[15]发现,运动干预后MHD病人的疲劳评分显著下降,生活质量提高。本研究对观察组的老年MHD病人实施12周运动干预后,病人的疲劳总分及维度评分较干预前有明显差异,说明运动锻炼可以改善病人的疲倦水平,与Malagoni等[15]的研究结果相似。

总之,通过运动干预,能够增强病人的运动参与率,提高健康信念,树立战胜疾病的信心;掌握适宜的运动锻炼方法,提高运动依从性,养成锻炼良好习惯,改变老年MHD病人静态生活方式;通过运动锻炼提高老年MHD的肌肉力量,增加血液透析的充分性,提高食欲、改善疲劳,提高睡眠质量;同时,运动干预可减少抑郁、焦虑的发生,降低各种并发症,提高生存率,使病人进入良性循环模式,从而进一步提高生活质量。