糖尿病合并毛霉菌肺炎1例

强燕飞，陈飞，陈墩顺，卢火，宋国强

（长兴县人民医院，浙江 湖州 313100）

毛霉菌病是一种非常罕见且死亡率极高的机会性真菌感染疾病，其发病率近来逐渐增加，多见于免疫功能低下及有糖尿病、恶性血液系统疾病、长期使用激素等患者。毛霉菌属于接合菌门的真菌，诊断困难，常用检查方法包括支气管肺泡灌洗及培养、经支气管肺活检和经皮经胸穿刺活检。其胸部CT常表现为肺纹理增粗，肺内斑片状渗出性病灶，双肺多发粟粒样结节影，磨玻璃样密度影，肺气囊、肺门和纵隔淋巴结肿大、胸腔积液等[1]。但表现为阻塞性肺炎的肺毛霉菌病尚未见报道。本文报道1例糖尿病合并毛霉菌感染，肺部CT以阻塞性肺炎为主要表现，总结临床诊治经验。

1 病例介绍

患者 男，56岁。2015年2月5日因“咳嗽、咳痰1个月”住本院。患者少量运动即出现呼吸困难，伴有低热，发热时自查体温37．5℃左右，有口渴以及尿频，1个月内体质量减轻约4．5kg。无胸痛、咯血、发冷以及盗汗等症状。既往有30年的原发性高血压病史，正在服用复方利血平片（1片/次，3次/d）降血压治疗，血压控制尚可。有30年的1型糖尿病病史，正在服用盐酸二甲双胍片 （0．5g/次，3次/d）控制血糖，饮食控制不佳，平时缺乏血糖水平监测。入院前，因发热于当地接受抗感染治疗1周，当时用药为阿洛西林钠4．0g，2次/d，静脉滴注，用药后发热无明显缓解。 入院查体：T 37．6℃，BP 152/83mmHg，P 104 次/min，R21 次/min，听诊吸气相和呼气相右下肺呼吸音减弱。查急诊动脉血气分析显示：pH 7．45，PaCO229．5mmHg，PaO285．0mmHg，碳酸氢盐 17．8mmol/L，剩余碱-12mmol/L；血常规：白细胞计数 20．63×109/L，中性粒细胞比值 70%，血红蛋白117g/L，血小板计数435×109/L，C反应蛋白＞200mg/L； 血生化： 血糖 35．72mmol/L， 肌酐130．9μmol/L， 尿 素 氮 14．9mmol/L， 钠 离 子 浓 度118mmol/L，氯离子浓度 84．6mmol/L；HbA1c17．5%；血沉 113mm/h；尿常规：葡萄糖（++++），酮体（+）。痰培养（-），G 试验 447pg/mL，GM 试验（-）。胸部CT显示右下叶肺阻塞性肺炎 （图1）。初步诊断：（1）社区获得性肺炎；（2）1 型糖尿病；（3）代谢性酸中毒；（4）高血压病。入院后予头孢哌酮钠舒巴坦针2．0g，8小时/次，静脉滴注抗感染，使用胰岛素针（诺和锐针，早中晚各8U，甘精胰岛素针晚9U）控制血糖。治疗6天后，患者葡萄糖监测显示血糖控制良好，但咳嗽咳痰症状改善不明显。在征得患者知情同意后进行支气管镜检查，镜下见中间支气管狭窄，坏死组织堵塞，使用冷冻探头清理坏死物质后中间支气管尚通畅 （图2）。取坏死组织送检病理，HE染色后镜下见具有较宽直角分支的薄壁真菌菌丝，诊断为毛霉菌病（图3）。改用两性霉素B脂质体（15mg/d）治疗，5天后突发大咯血，咯血量约1200mL，经抢救无效死亡。

图1 胸部CT示右下叶阻塞性肺炎。1A：胸部CT肺窗表现；1B：胸部CT纵隔窗表现。

图2 支气管镜下坏死物清理。2A：支气管镜下见中间支气管阻塞，有大量坏死物；2B：支气管镜下冷冻探头清理坏死物；2C：清理后中间支气管通畅。

图3 镜下显示较宽的、薄壁、无分叉的直角分支菌体，提示毛霉菌。（HE×200）

2 讨论

毛霉菌病是罕见且致命的机会性真菌感染性疾病，毛霉菌在正常情况下，广泛存在于腐败的有机物中。糖尿病会增加人群易感性，原因如下：首先，糖尿病患者免疫功能发生改变，多形核白细胞趋化性降低，血管内皮细胞迁移受损。同时，产生的超氧化物减少[2]。其次，实验表明从健康小鼠中获得的肺泡巨噬细胞可以阻止毛霉孢子出芽，而糖尿病小鼠中获得的肺泡巨噬细胞无此抑制作用[3]。

毛霉菌病临床特征和支气管镜检查均无特异性，CT检查、G试验、GM试验和real-time PCR可帮助诊断[4]，确诊主要靠病原微生物学，现有方法包括组织病理学检查和培养，活检发现特征性菌丝和病理改变可以确诊。毛霉菌可侵袭血管，形成血栓，导致组织缺血、出血性坏死和坏死性炎症。临床表现为发热、咳嗽、咯血、胸痛等，若侵犯血管可引起致命性的咯血[5]，本例确诊后5天死于大咯血，与毛霉菌侵犯血管有关。肺毛霉菌病影像学表现呈现多样性，在CT上常表现为渗出、实变、空洞、结节、团块影及病灶周围晕征[6]。一项对13例肺毛霉菌患者进行回顾性研究分析显示：肺部渗出性阴影（69.2%）、空洞形成（38.5%）及胸腔积液（38.5%）为其主要胸部影像学表现[7]。本例肺毛霉菌引起气道内膜组织坏死，坏死物质完全堵塞右下肺叶支气管，形成阻塞性肺炎，为首次报道。毛霉菌病的治疗药物包括两性霉素B、两性霉素B脂质体和卡泊芬净。此外，手术切除病灶或者支气管镜下去除坏死物质可能有一定疗效[8]。

综上，糖尿病患者出现肺部感染，特别是当胸部CT显示肺内斑片状渗出性病灶，双肺多发粟粒样结节影，磨玻璃样密度影等，或表现为阻塞性肺炎者，需要尽早行支气管镜检查排除毛霉菌感染可能，获取病理以及病原体依据，早期针对性治疗，避免大咯血等严重并发症。