Viatorr支架在门静脉高压合并上消化道出血的临床应用

周艳峰 方主亭 唐仪 吴少杰 杨厚林 陈良生 蔡森林 何剑锋

经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是门静脉高压症合并上消化道出血的的有效治疗手段之一[1]。早期TIPS使用裸支架导致术后分流道再狭窄或闭塞一直是影响其远期疗效的关键因素[2]。2004年FDA批准美国Gore公司的Viatorr覆膜支架上市，该支架的门静脉端有2 cm的裸支架区，其余部分为覆膜区，其柔顺性好，能达到较好的分流效果，术后的再狭窄率和并发症发生率显著下降[3]。近年Viatorr支架在我国上市，我科已成功使用Viatorr支架行TIPS术治疗肝硬化门静脉高压症合并上消化道出血，并取得满意的止血效果，报告如下。

对象与方法

一、研究对象

选取2016年11月至2017年10月因门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血就诊于我院的患者17例，均使用Viatorr支架行TIPS。男13例，女4例，年龄34～80岁，中位年龄50岁。13例为乙肝后肝硬化，其他原因所致门静脉高压4例；2例合并腹水。术前所有患者均已行胃镜、腹部增强CT检查证实出现不同程度静脉曲张破裂出血（图1、2），术前Child-Pugh分级A级9例，B级8例。

图1 增强CT示食管胃底静脉明显曲张（白箭头）

图2 胃镜示食管胃底静脉明显曲张

二、主要试剂及仪器

X-PER FD20 DSA系统（西门子公司）、MarkⅤ型高压注射器（美国Medrao公司）、RUPS-100穿剌套件（美国COOK公司）、标记猪尾巴导管、Opta Pro球囊导管、栓塞弹簧圈（美国COOK公司）、Glubran胶（法国Balt公司）、Cobra导管和加硬交换导丝（日本Terumo公司）、Viatorr支架（美国Gore公司）、碘海醇300 g/L。

三、TIPS操作过程

患者均给予内科保守治疗，生命体征稳定后行TIPS术：局麻下经皮右侧股动脉穿刺插管，送5F RH导管行肝动脉及肠系膜上动脉造影，显示肝内门静脉左右分支清晰显影；局麻下经皮右侧颈内静脉穿刺插管，置入导丝、RUPS-100鞘管及Cobra导管，测量右心房压力，造影显示肝静脉走行。了解门静脉与肝静脉走形后，穿刺针经过肝右静脉至门静脉右支，造影证实后，将导丝导管送入门静脉造影（图3），测定门静脉压力后，将导管或猪尾巴导管送入肠系膜上静脉及脾静脉造影，术中应用弹簧圈和（或）Glubran胶将胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉等可见的曲张静脉逐一栓塞，再次重复门静脉造影，胃冠状静脉及逆行显影的食道静脉消失，门静脉主干及左右分支清晰显示。给予6 mm×4 cm球囊扩张穿刺道，引入标记导管，根据标记导管所测的分流道两端的距离来决定合适的支架长度（覆膜段）。将10F导引鞘送入门静脉主干至少3 cm，沿260 cm硬导丝将Viatorr支架输送系统引入导引鞘中，将裸支架部分推送至门静脉主干内，与导引鞘平齐后撤回导引鞘，释放裸支架，以平稳、可控的拉力轻轻后退Viatorr支架，待感有阻力时，从导引鞘手推造影剂“冒烟”，将圆形不透射线标记环正好对准门静脉与肝实质连接处，确保圆环状标志物应正好对齐肝实质与门静脉的连接处。移除输送导管，拉动释放旋钮释放Viatorr支架。再次给予8 mm×4 cm球囊扩张支架的整段覆膜区域，成功建立分流道。再次造影示2 cm支架裸区位于门静脉内，覆膜区末端位于肝静脉与下腔静脉连接处，支架内血流通畅，食管胃底静脉曲张消失（图4），测定门静脉及右心房压力，计算门腔静脉压力梯度（portosystemic gradient，PSG）。肝动脉再次造影证实无肝动脉损伤。拔管，加压包扎穿刺伤口，确认无出血。

图3 成功穿刺门静脉后，造影示门静脉扩张（黑箭头），胃冠状静脉供应食管胃底曲张静脉（白箭头）

图4 弹簧圈栓塞胃冠状静脉（白箭头），造影复查示支架内血流通畅（黑箭头），门静脉左右支血流无明显影响

四、术后处理、评价及随访

术后密切监测患者生命体征、意识状态、有无发热、呕血、黑便等，嘱患者低蛋白饮食、保持大便通畅。予常规保肝、降氨、抗感染等对症支持治疗，对无明显凝血障碍的患者给予低分子肝素抗凝，出院后改为华法林继续口服6个月，用药期间注意监测国际标准化比值（INR），控制在2.0～3.0。术后1、3、6个月随访，复查上腹部彩超、增强CT及胃镜，检查有无再出血、肝性脑病及分流道通畅情况。

五、评价标准

采用超声评价支架内分流道通畅情况，成功：支架内血流速度为90～200 cm/s；狭窄：支架内血流速度＞200 cm/s或＜90 cm/s；阻塞：支架内未见明显彩色血流填充[4]。再通过对分流道进行造影，如分流道内径较术前狭窄50%以上，则为覆膜支架分流道术后再狭窄；如分流道内无血流通过，则为闭塞。肝性脑病的诊断依据West Haven精神状况分级标准。

六、统计学方法

应用SPSS 17.0软件包建立数据库并进行统计学分析。数据采用均数±标准差（±s）表示，术前、术后肝静脉压力梯度的改变及治疗前后肝功能、血氨及凝血指标变化采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、Viatorr支架置入情况

17例患者均一次性操作成功，技术成功率为100%。17例患者均选择穿刺门静脉右支分支，术中所使用的Viatorr支架规格分别为 8 mm×（20～50）mm（2 例），8 mm×（20～60）mm（14 例），8 mm×（20～70）mm（1例），术中同时行曲张胃冠状静脉栓塞，其中1例患者出现胃肾分流道过大导致1枚弹簧圈脱落至右下肺动脉分支，余术中及术后均未见穿刺相关并发症（如腹腔出血、感染、胆汁瘘等）。

二、TIPS术后疗效评估

TIPS 术后的 PSG 为（14.47±3.39）mmHg，比术前的（25.47±5.77）mmHg明显降低，差异有统计学意义（t=12.015，P＜0.05）。分流后PSG较分流前平均降低（43.57±12.69）%。术后1 d的血氨较术前升高（P＜0.05），而术后1周的血氨较术前没有明显变化（P＞0.05）。手术前后的总胆红素、白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、凝血酶原时间差异均无统计学意义，见表 1、2。

三、并发症

17例患者均获随访，随访时间为9～329 d，平均165 d。16例患者存活，1例于术后52 d并发肺部感染致呼吸衰竭死亡。4例出现I期或II期肝性脑病，其中1例术后第2天出现，余3例均为出院后发作，经当地医院治疗1～2天后均好转，恢复神志；所有患者至随访结束均未再出现呕血、黑便等症状，所有病例术后及3个月后均行腹部彩超或增强CT检查（图5），至随访结束（或死亡前）TIPS分流通道血流通畅，2例腹水患者复查腹水消失。术后1～3个月内4例患者复查胃镜，均提示食管胃底静脉曲张缓解或消失（图6）。

讨 论

自1989年Richter等首次将TIPS应用于治疗门静脉高压消化道出血，已取得良好的临床效果。由于早期使用单纯裸支架行TIPS易致术后分流道狭窄和闭塞，TIPS技术陷入“冬天”。研究发现，TIPS术分流道狭窄受多种因素影响，主要有血栓形成、假性内膜于支架内增生以及穿刺引起胆汁渗漏等[5]。因此，随后研发的Fluency覆膜支架能隔离漏出胆汁，抑制假性内膜过度增生，以其较高的再通率、较低的再狭窄率受到了介入科医生的广泛使用。但仍存在几个问题如肝性脑病的发病率较高、支架两端“盖帽”“贴壁”再梗阻等[6]。为解决上述问题，国内学者多采用模拟Viatorr支架的双支架技术，即裸支架联合Fluency覆膜支架方式用于门静脉高压症患者的治疗，但双支架分步放置方式的远期疗效尚需进一步研究。

自2004年国外发明了Viatorr支架以来，分流道通畅率得到明显提高，肝性脑病发生率降低。Viatorr支架特点是由两个部分构成，前端2 cm裸支架区以及后端长约4～8 cm的包绕3层聚四氟乙烯（expended polytetrafluoroethylene，ePTFE）覆膜区，前后两端用金属环分隔并用黄金标志物标记。作为TIPS专用支架，Viatorr支架有以下优势：前端2 cm裸支架区可保证维持肝内灌注，降低术后肝性脑病发生率，覆膜区可减少胆汁外溢、纤维细胞渗入进而降低分流道和肝静脉段狭窄率；金色标记圆环定位以及分段式释放可保证释放精准；支架柔顺、贴壁，径向支撑力高，不易出现“盖帽”现象。基于以上优点，Viatorr支架是目前美国肝病研究学会推荐TIPS指南中的标准支架[1]。

表1 TIPS分流术后1d与术前肝功能、血氨及凝血酶原的比较 （n=17，±s）

表1 TIPS分流术后1d与术前肝功能、血氨及凝血酶原的比较 （n=17，±s）

时点术前术后1 d t值P值总胆红素（μmol/L）25.59±13.76 27.88±11.57-0.525 0.603白蛋白（g/L）30.18±4.57 30.12±5.13 0.036 0.972谷丙转氨酶（U/L）56.32±12.50 49.52±13.80 1.506 0.142谷草转氨酶（U/L）43.77±9.92 44.22±8.24-0.144 0.886血氨（μmol/L）40.60±8.14 55.38±9.27-4.340 0.001凝血酶原时间（s）16.42±2.01 15.38±1.21 1.828 0.077

表2 TIPS分流术后1周与术前肝功能、血氨及凝血酶原的比较 （n=17，±s）

表2 TIPS分流术后1周与术前肝功能、血氨及凝血酶原的比较 （n=17，±s）

时点术前术后1周t值P值总胆红素（μmol/L）25.59±13.76 30.22±9.30-1.149 0.259白蛋白（g/L）30.18±4.57 32.33±6.76-1.086 0.286谷丙转氨酶（U/L）56.32±12.50 47.32±13.20 1.841 0.073谷草转氨酶（U/L）43.77±9.92 39.81±10.74 1.117 0.272血氨（μmol/L）40.60±8.14 34.77±5.01 1.915 0.064凝血酶原时间（s）16.42±2.01 16.77±3.59-0.351 0.728

图5 增强CT示术后3个月食管胃底静脉曲张减轻（白箭头）

图6 术后3个月复查胃镜示食管胃底静脉曲张减轻

本研究中共有17例门静脉高压合并上消化道出血的患者应用Viatorr支架行TIPS术治疗，手术操作成功率为100%，TIPS术后PSG明显降低，术前及术后肝功能及凝血酶原时间没有明显差别，但术后1 d血氨水平较前升高，达到正常值近2倍，术后1周后降至正常水平。文献报道肝功能恶化的迹象常出现在术后48 h，通常表现为血清胆红素的升高，肝酶改变，精神状态改变[7]。我们术后发现肝功能及凝血酶原时间较前没有明显变化，可能跟患者术前Child评分有关。有文献报道，当Child评分为大于12分的C级患者，术后30d病死率高达98%[8]。TIPS术后的肝性脑病发生率为 20%～30%[9-10]，大部分为I、II期肝性脑病，少部分为III、IV期，其中约有3%～7%术中操作时出现肝性脑病，原因可能是分流道流量过大，导致血氨浓度升高，从而引发严重肝性脑病，此时需要降低分流道血流，甚至闭塞分流道[11]。本组术后均常规使用通便、抗感染治疗，仍有4例（23.5%）患者出现肝性脑病症状，可能与患者高龄、感染、高蛋白饮食等诱因有关，通过保肝降氨等支持治疗得以纠正，使用Viatorr支架仍可导致肝性脑病发生，临床治疗过程中需注意肝性脑病诱发因素，如感染、电解质紊乱、药物性损伤等，予以积极干预，可获得良好的效果。本研究17例中有1例80岁高龄患者术后52 d因肺部感染、呼吸衰竭死亡，可能与其高龄及基础一般状态差有关。笔者操作过程中1例患者因胃肾分流道直径过大出现弹簧圈脱落随回心血液顺流至肺部，堵塞肺动脉分支，术中术后随访未见明显呼吸困难等症状，提醒我们今后操作过程中需谨慎操作，注意分流道直径，选择合适型号的栓塞材料，避免异位栓塞。

Viatorr支架具有良好的通畅性，Jirkovsky等[12]研究发现应用Viatorr支架行TIPS初次通畅率1、2年分别为88.1%、80.8%，另一项12例患者使用Viatorr研究中初次通畅率1、2年分别为100%、89%[13]。基于其较高的通畅率，对于存在高风险治疗失败的患者，如Child-Pugh C级（＜14分）或B级合并活动性出血的患者，在药物和内镜治疗控制出血后即应尽早行TIPS治疗，因为使用Viatorr支架的TIPS治疗能有效降低患者的1年再出血率，并能显著降低6周及1年的病死率，提出了实施早期（72 h内，最好 24 h 内）TIPS 的概念[8，14]。

从技术上来说放置Viatorr支架比放置裸支架复杂，关键操作技巧如下：（1）10F导引鞘需要提前插入门静脉，有利于支架裸区的释放；其次覆膜段长度的选择是采用金标猪尾导管测量分流道的长度基础上增加1 cm；（2）支架肝静脉端覆膜部分需放至肝静脉与下腔静脉交界处，以防肝静脉“盖帽”现象；（3）释放完裸支架后，轻轻后拉支架稍感阻力，保持一定的向后张力，手推造影剂“冒烟”证实后，释放支架的覆膜段，以保证裸及覆膜交界处恰好位于门静脉穿刺点。

综上，Viatorr支架能明显降低门静脉压力，维持分流道的长期通畅，降低消化道再出血率，术后肝脑并发率在可控制范围内，是门静脉高压合并上消化道出血患者的一种有效安全的治疗手段。