影响子宫动脉栓塞术在剖宫产疤痕妊娠中应用的因素分析

吕益忠 徐文健 严冬华 董淑蔷 马永建 王艳 王晓静

剖宫产疤痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，近年来发病率逐年升高[1-2]。其治疗方法目前仍没有形成一个统一标准[3]。对于患者来说，无创的药物保守治疗仍然是最期待的治疗方法[4-5]。另一方面，部分CSP患者在选择药物保守治疗时面临大出血、子宫切除等风险[6-7]。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）具有微创、疗效高、并发症少等优点，一直在妇产科领域有重要的应用价值[8]。如何在CSP治疗中合理地选择UAE技术一直有所争论[9]。本研究通过比较甲氨蝶呤（MTX）联合清宫术与MTX联合UAE治疗CSP的临床效果，以探讨UAE在CSP治疗中的价值。

资料与方法

一、一般资料

选取2012年12月至2017年6月在我院拟采用药物保守治疗的CSP患者76例。依据临床停经史、剖宫产史及尿妊娠试验阳性并结合超声诊断CSP：（1）孕囊位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处；（2）宫腔内无孕囊；（3）子宫颈内无孕囊；（4）孕囊与膀胱之间子宫肌壁变薄。患者纳入标准：（1）停经时间≤12 周；（2）无其他妇科疾病；（3）无血液学及凝血功能异常；（4）排除滋养层细胞肿瘤可能。排除标准：（1）患者生命体征不稳定；（2）孕囊破裂出血而需急诊手术；（3）存在MTX治疗禁忌。疤痕分型依据超声检查的着床于子宫前壁瘢痕处孕囊生长方向及疤痕部子宫肌层的厚度分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[10]。76例CSP患者中，26例采用MTX联合清宫术（A组），50例采用MTX联合UAE（B组）。

二、治疗方法

患者经妇科评估并签署知情同意书后行药物保守治疗，治疗方法为肌内注射MTX 50 mg/m2，隔天一次，并监测肝、肾功能和血常规。一周内复查血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）值，如血清β-HCG值下降≥30%，超声显示孕囊周围血流信号减低，则选择行清宫术；如血清β-HCG值下降＜30%，或超声显示孕囊周围血流号依然丰富，则选择行UAE治疗。

三、UAE

患者常规准备，采用改良Seldinger技术穿刺股动脉，用Cobra2导管或子宫动脉导管行双侧子宫动脉超选择性插管（图1、2），导管到位后，分别于患者双侧子宫动脉内缓慢灌注MTX 50 mg/m2，再用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，再次DSA造影显示双侧子宫动脉完全栓塞后，撤出导管，局部加压包扎。术后注意右下肢制动8 h，及时复查肝、肾功能及血常规。术后48 h内均选择清宫术进行清宫处理。

图1 典型病例1（31岁，剖宫产疤痕妊娠Ⅱ型）药物保守治疗疗效欠佳后行子宫动脉栓塞术治疗

四、治疗有效的评价标准

临床症状消失，血清β-HCG值恢复正常水平；无子宫切除；随访至少6个月恢复正常月经周期。

五、统计学分析

采用SPSS17.0统计软件，两组计量资料比较采用t检验，非正态分布计量数据采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用卡方检验；等级资料对比采用Kruskal-Wallis非参数秩和检验；用多因素Logistic回归模型分析采用UAE治疗的影响因素，应用ROC曲线得出曲线下面积及最佳临界值。P＜0.05为差异有统计学意义。

图2 典型病例2（29岁，剖宫产疤痕妊娠Ⅱ型，清宫术后大出血）行子宫动脉栓塞术治疗

结 果

一、两组患者的一般资料比较

两组患者治疗后至少经6个月随访，所有患者均治疗有效：临床症状消失，血清β-HCG值恢复正常水平，并恢复正常月经周期。两组的年龄、孕次、产次、剖宫产史时间、血清β-HCG值比较差异无统计学意义。B组的停经时间较A组长，孕囊比A组大，疤痕肌层厚度比A组薄、疤痕妊娠分型中Ⅱ型比例较高，与A组差异有统计学意义（P均＜0.05，表 1）。

二、影响是否采用子宫动脉栓塞术介入治疗的因素分析

以是否采用UAE为因变量（A组=0，B组=1），以停经时间、孕囊大小、疤痕肌层厚度和疤痕妊娠分型（Ⅰ=0，Ⅱ=1，Ⅲ=2）为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果示停经时间长、疤痕肌层薄是影响采用子宫动脉栓塞术介入治疗的独立危险因素（表2）。进一步行ROC曲线分析显示，停经时间 ROC 曲线下面积 0.813（95%CI：0.699～0.928），最佳临界值51 d（图3）；疤痕部肌层厚度ROC曲线下面积 0.808（95%CI：0.708～0.908），最佳临界值 2.7 mm（图 4）。

表1 两组一般资料比较

表2 影响是否采用子宫动脉栓塞术介入治疗的多因素Logistic回归分析

三、不良反应和并发症

17例患者出现一过性肝功能异常，其中A组11例；B组6例，经保肝治疗后好转。21例出现轻微发热，其中A组3例，B组18例，腹痛9例均为B组，经对症处理好转。两组均未出现严重感染、子宫坏死、卵巢功能衰竭等严重并发症。

图3 停经时间的ROC曲线分析

图4 疤痕部肌层厚度的ROC曲线分析

讨 论

疤痕妊娠的发生率为 1∶2 216～1∶1 800，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1]。目前对剖宫产疤痕妊娠的治疗方式无统一的标准和指南，治疗方法有药物保守治疗、超声引导下的清宫术、子宫动脉栓塞术、腔镜技术、阴式手术、高强度超声聚焦（HIFU）刀治疗等[12]，单独应用一项技术往往难以达到理想效果。追求患者个体化治疗模式，应用最小的创伤、甚至无创的治疗模式达到满意的治疗效果是疤痕妊娠治疗的目标[13]。

MTX是一种细胞周期特异性药物，为抗叶酸类代谢药，可抑制滋养层细胞生长，使胚胎组织坏死脱落，周围滋养血管退化。应用MTX药物保守治疗尽管治疗周期长，但对患者来说是无创或微创的治疗模式仍然让患者接受。另一方面，部分患者由于在药物保守治疗中的并发症而导致大出血甚至子宫切除。UAE由于微创、并发症少等优点而一直在妇产科领域有重要地位。通过UAE可经导管直接将药物经子宫动脉注入胚囊血供，同时栓塞供血动脉导致孕囊生长停止。UAE栓塞后可有效减少后续清宫等治疗中的出血，预防子宫大出血，避免子宫切除[14]。

尽管UAE有一定优势，但如何合理应用UAE技术目前仍然没有统一标准[15]。本研究显示两组的停经时间、孕囊大小、疤痕厚度、疤痕分型不同。经多因素Logistic回归分析显示妊娠时间、疤痕厚度是影响是否采用子宫动脉栓塞术介入治疗的独立因素。进一步做曲线分析结果显示妊娠时间≥51 d，疤痕部肌层厚度≤2.7mm为选择UAE的最佳临界值。

自2016年中华医学会妇产科分会公布剖宫产疤痕妊娠治疗专家共识以来，疤痕妊娠的分型对临床工作的指导意义越来越受到重视。根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型，有利于指导治疗方法[2]。本资料回顾分析了包括子宫动脉栓塞术在内的疤痕妊娠治疗模式，初步认为疤痕妊娠的分型对选择介入治疗亦具有指导意义。

总之，UAE可有效防治疤痕妊娠治疗中的大出血；其中对妊娠时间长和疤痕部肌层厚度较薄的患者具有重要价值。