血管成形联合置管溶栓治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床效果研究

武兴杰 黄树圭 邓军 李军 方萍 朱威

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是中老年人的常见多发病，临床上主要表现为间歇性跛行、静息痛，继续发展可出现肢体溃疡、坏疽，部分可导致截肢而致残，严重影响患者的生活质量，且随着人口老龄化的进程，该病有逐年增多的趋势[1-2]。经皮血管腔内成形是近年治疗下肢ASO的新技术，能够迅速重建下肢狭窄或闭塞的血管通路，并具有安全、有效、微创的特点，展示了其独特的优势与前景，已成为治疗下肢ASO的首选方法[3-4]。但该疗法还存在一些问题与不足，部分患者仍然有术后症状复发、开通血管再闭塞、远期疗效不满意的状况。为探讨更加有效的治疗方法，本研究在应用血管腔内开通成形治疗下肢ASO病变的基础上，同时联合置管溶栓，并与单纯进行介入治疗的方法进行比较，以期评价血管成形联合置管溶栓治疗下肢ASO的效果。

资料与方法

一、一般资料

选择2014年1月至2015年12月我院收治的下肢ASO患者33例，其中男23例，女10例，年龄58～81岁，平均（70.62±5.69）岁。临床表现主要为间歇性跛行、静息痛及肢端温度降低，其中5例并发足部溃疡，2例出现足肢坏疽，14例合并高血压，11例合并糖尿病，6例有脑梗死史。踝肱指数（ankle brachial index，ABI）为 0.27～0.68，平均（0.43±0.10）。按照治疗方法不同，将其分为常规组（18例，20条肢体）与溶栓组（15例，18条肢体）。两组患者性别构成、年龄、病程、Fontaine分期比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 常规组与溶栓组的一般资料比较

所有患者术前行彩色多普勒超声、CTA或MRA检查，全面评估下肢血管情况。常规组主要对病变血管实施球囊扩张或/和支架植入成形治疗，术后常规行预防血管再狭窄处理；溶栓组在常规组治疗的基础之上，在血管成形术实施前后，经造影导管灌注尿激酶进行溶栓治疗。全部患者术前均签署知情同意书。

二、治疗方法

1.常规组：患者平卧，穿刺点消毒及局部浸润麻醉，采用Seldinger方法穿刺股动脉。如患侧股动脉狭窄病变不明显，尽量采取同侧顺行穿刺植入血管鞘，这样便于血管成形操作时球囊导管、支架的推送到位；若患侧股动脉存在严重狭窄或者闭塞，则行对侧股动脉逆行穿刺，然后采用“翻山”技术，将血管鞘送入患侧血管。穿刺成功后，立刻静脉注射普通肝素（80～100 U/kg），术中再以 50～80 U/h 维持补充。患者先行DSA检查，明确血管狭窄闭塞病变的范围与程度，再在路径图、0.018导丝、支撑导管配合下，尽量通过病变血管的真腔，如难以通过真腔，则改行内膜下成形术，使导丝、导管通过病变到达阻塞血管远端，再交换球囊扩张导管（Cordis），逐步扩张病变段血管。球囊扩张时压力一般选择6～14个大气压，保持60～150 s。如扩张后残余狭窄大于30%，或有内膜片撕脱，则放入相应尺寸的血管内支架（EV3）。若植入支架贴壁不良，再使用相应规格球囊导管进行后扩张。球囊与支架规格的选择主要参考对侧或者同侧远近端血管的管径而定。术后继续抗凝治疗1周，口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝治疗12个月。

2.溶栓组：在进行血管成形术前2 d行下肢血管造影，带管返回病房行溶栓治疗。溶栓方法：患者卧床，每日给予尿激酶60～80万单位，加入生理盐水50～100 ml，连接恒速泵，24 h经动脉造影导管缓慢灌注。如有伤口渗血，及时更换敷料并给予适当压迫。根据DSA造影结果，规划制定介入手术方案。2 d后行血管狭窄闭塞成形开通，基本操作与常规组相同。患者术后留置导管返回病房，继续应用尿激酶溶栓3 d，治疗操作方法及注意事项同上。

三、观察指标及随访

观察两组患者的血管开通率、临床疗效、ABI值、并发症及保肢状况，于患者出院后2周，3、6、12、24个月返院复诊，记录其临床症状改善情况、血管通畅率与保肢率。

四、统计学处理

应用SPSS13.0统计软件进行数据分析处理，计量资料ABI值以±s表示，组间比较采用t检验，组内多时点比较采用重复测量资料的方差分析，并发症等计数资料采用χ2检验，分类变量Fontaine分期比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、血管开通情况

常规组有2条下肢血管未能开通，溶栓组有1条下肢血管未能开通，血管再通率分别为88.89%（16/18）、93.33%（14/15）；失败原因为患肢血管长节段性闭塞，导丝无法打通闭塞血管腔，其余肢体血管成形获得成功，患肢恢复血流，见图1～3。

图1 典型病例1（女性，68岁，股浅动脉近端阻塞合并血栓）血管成形联合置管溶栓治疗前后造影图

图2 典型病例2（男性，76岁，两侧髂总动脉闭塞合并血栓）血管成形联合置管溶栓治疗前后造影图

二、临床治疗效果

治疗后两组患者的临床症状均获得不同程度的缓解，表现为肢体温度上升回暖，皮肤颜色趋于正常，间歇性跛行、静息痛消失或明显改善，常规组临床有效率为88.89%（16/18），溶栓组为100%（15/15）。两组共有5例合并足部溃疡，血管开通后血液循环改善，经清洁换药等处理后溃疡创面逐渐愈合。常规组、溶栓组各有1例足趾坏死而截肢，原因是术前病变严重，虽行血管开通，但末梢闭塞细小动脉仍无法再通，治疗后也较预期降低了截肢平面，且伤口获得一期愈合，相对达到了保肢效果。两组的术后足背动脉搏动均增强，ABI值均较术前明显升高，差异有统计学意义，溶栓组ABI较常规组高，差异有统计学意义（P＜0.05），组间与时间有交互作用（P＜0.05），见表 2。

三、并发症

溶栓组的穿刺点出血发生率高于常规组，差异有统计学意义，2组的血肿发生率差异无统计学意义，见表3，经相关处理后均无不良后果。常规组发生急性动脉血栓形成、远端血管栓塞各1例，经导管溶栓后基本消失，溶栓组无相关并发症发生。两组患者均无其他严重并发症出现。

四、随访情况

患者术后定期返院复诊，随访以临床检查及多普勒彩超为主，必要时行CTA或MRA检查，其中溶栓组1例患者于术后24个月时无法取得联系而失访，常规组失访2例。常规组术后3、6、12、24个月的一期通畅率数值低于溶栓组，但差异无统计学意义，见表3。两组再狭窄患者经再次血管成形，阻塞血管重新获得二期通畅。

图3 典型病例3（男性，80岁，胫前、胫腓干严重闭塞）血管成形联合置管溶栓治疗前后造影图

表2 两组患者手术前后及组间ABI值比较（±s）

表2 两组患者手术前后及组间ABI值比较（±s）

注：ABI为踝肱指数

例数18 15 F值4.723 5.555 P值0.036 0.025组别常规组溶栓组t值P值术前0.42±0.11 0.43±0.09-0.253 0.800术后2周0.72±0.07 0.83±0.07-4.622 0.001术后3个月0.69±0.07 0.79±0.07-4.118 0.001术后6个月0.65±0.06 0.73±0.06-3.969 0.001

表3 两组患者术后并发症及通畅率比较 [例（%）]

讨 论

临床治疗下肢ASO的关键是缺血肢体获得有效的血运重建[1，5]。经皮血管成形能够即时开通闭塞血管，重建下肢血流，改善肢体血供，达到较好的临床效果。相对于并发症较多的外科开放性手术，腔内治疗创伤小、恢复快、疗效满意，更符合人体血流动力学与解剖学特点，已作为一线治疗方法成为ASO患者的首选[3，7]。该方法将导丝通过血管狭窄闭塞段，带动球囊导管对病变血管进行充分扩张，从而有效开通血管，改善肢体血液循环，并为远端侧支血管重建赢得宝贵时间。如血管扩张不满意，或出现夹层，可植入内支架，增加扩张力度，维持血管长期通畅。肢体远端血流通畅后，从而充分提高ABI值，增加患肢血流灌注压力与氧分压，有效缓解患者的间歇性跛行、静息痛。组织供血改善后，能够促进溃疡创面愈合，并有利于患肢的保肢或降低截肢平面。本组患者经介入治疗后，闭塞血管得到有效开通，临床症状、体征获得充分改善，ABI值明显提高，肢体溃疡加速愈合并达到保肢效果，说明该方法治疗下肢ASO具有较好的临床效果。

尽管经皮血管成形治疗下肢ASO具有较大优势，但介入操作中远端肢体栓塞、术后急性血栓形成及血管再狭窄仍是临床面临的问题。这是因为病变段血管斑块增厚常继发血栓形成而使其管腔闭塞，不但球囊导管扩张及支架植入操作会使血栓脱落，造成远端血管栓塞及组织缺血，还会导致判断实际闭塞血管过长的假象，从而错误植入不当支架，致使后期通畅率降低，影响中远期疗效。而且，腔内血管成形术后本身也有继发血栓形成的可能[8-10]。因此，针对该种情况，本研究对溶栓组患者先行导管溶栓等处理，再行血管成形治疗，以有效降低血栓相关并发症。尽管如此，某些顽固性残留血栓仍然会在球囊扩张过程中脱落，或经支架网眼突入血管腔，致血流不畅或远端的小血管栓塞，影响临床疗效。尤其是膝下小血管，由于其距离心脏较远，血流速度相对较低，扩张后的内膜创面更易继发血栓形成。所以，本研究中溶栓组在完成介入手术后，留置导管返回病房，经导管继续行溶栓、抗凝等治疗。经导管给药时，能使溶栓药物与残留或脱落至远端的血栓直接接触，从而更加有效的溶解血栓，充分避免术后中短期时间发生的血管再狭窄。溶栓治疗还能有助于开通侧支循环，增加肢体远端供血，改善临床症状。本组1例血管闭塞患者虽未获得即时开通，但经过置管溶栓处理，临床症状也得到明显缓解，说明溶栓能够改善患肢侧支循环。本溶栓组患者实施了以上处理，与常规组对比，取得了较好的血管开通、临床疗效与较低的血栓相关并发症，术后血管通畅情况明显优于对照组，充分说明该方法治疗下肢ASO具有较大的优势。溶栓组穿刺点出血、血肿发生率较高，与使用溶栓药物有关，经相关处理后未见严重后果。

综上所述，经皮血管成形能够取得较好缓解患者临床症状的效果，也是救肢治疗的首选方法，已成为下肢ASO的主流治疗手段。血管成形联合置管溶栓能够进一步降低血栓相关并发症与术后血管再狭窄发生率，提高相应的临床疗效，具有广阔的应用前景。但该组病例样本较小，随访时间较短，这是本项研究的局限性。总之，下肢ASO的长远期效果尚不尽人意，不断探索新的方法、措施与手段，积极治疗原发病，以及斑块切除、新型球囊、生物可降解支架及基因治疗的研究可能会为临床治疗带来新的突破。