利妥昔单抗治疗儿童原发性难治性肾病综合征疗效及其影响因素的自身前后对照研究

张 涛 沈 茜 徐 虹 方晓燕 翟亦晖 龚一女 缪千帆

难治性肾病综合征通常需要长期使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂[1]。长期使用糖皮质激素的患儿可出现白内障、骨质疏松、高血压甚至生长迟缓等并发症，长期使用钙调磷酸酶抑制剂(CNI)会出现肾毒性、高血糖、头痛和高血压[2]等，部分患儿还会出现CNI依赖而无法停药。2004年国外尝试在儿童难治性肾病综合征中使用RTX[3]，结果显示可显著减少尿蛋白复发次数。国内仅有孙利等(n=12)[4]和黄建萍等[5](n=5)关于RTX治疗儿童难治性肾病综合征的小样本报道，缺少相对较大样本量和较长随访时间的预后相关研究。目前研究认为，单用RTX治疗难治性肾病综合征疗效短暂，并且多数患者在B细胞恢复过程中出现复发[6]。如再次使用RTX可以延长尿蛋白持续缓解时间，但反复使用RTX有严重并发症及耐药风险[7]。本文拟对在复旦大学附属儿科医院(我院)使用RTX治疗的原发性肾病综合征(PNS)患儿的临床分型、病理类型、使用剂次、是否加用霉酚酸酯(MMF)等进行分析，探讨影响RTX疗效的因素，并报告随访数据和RTX不良反应，以指导临床治疗。

1 方法

1.1 纳入标准 ①在我院接受系统治疗的频复发-激素依赖或激素耐药-CNI敏感的原发性难治性肾病综合征的患儿；②年龄<18岁；③首次使用RTX治疗；④RTX治疗后随访时间≥6个月。

1.2 诊断标准 ①频复发型原发性难治性肾病综合征：激素治疗初次缓解后半年内复发≥2次或1年内复发≥3次；②激素耐药型肾病综合征：足量激素口服治疗8周尿蛋白仍阳性[8]；③激素耐药-CNI敏感肾病综合征：激素耐药型肾病综合征中使用CNI后尿蛋白转阴；④激素依赖型肾病综合征：激素减量过程中或激素减停的2周内复发≥2次。⑤尿蛋白复发：连续3 d晨尿蛋白由阴性转为 (+++)或(++++)，或24 h尿蛋白定量≥50 mg·kg-1或 尿蛋白/肌酐(mg·mg-1)≥2.0。⑥尿蛋白缓解：尿常规尿蛋白阴性及24 h尿蛋白正常[8]。

1.3 治疗方案 我院原发性难治性肾病综合征治疗原则如下，①常规治疗：诱导缓解泼尼松龙(2 mg·kg-1·d-1，6周，最大剂量80 mg·d-1)+巩固维持治疗泼尼松龙(隔日1.5 mg·kg-1·d-1，6周，最大剂量60 mg·d-1，后逐渐减量)。②复发后治疗：重新诱导缓解泼尼松龙(2 mg·kg-1·d-1，6周，最大剂量80 mg·d-1)至尿蛋白转阴后3 d改为1.5 mg·kg-1·d-1，隔日顿服4周，4周后逐渐减量。

RTX使用指征：①频复发-激素敏感者：需泼尼松/泼尼松龙>0.5 mg·kg-1·d-1，隔日1次，维持尿蛋白持续缓解者、联合其他免疫抑制剂(包括环磷酰胺、MMF或CNI等)治疗仍出现明显糖皮质激素不良反应者；②激素耐药-CNI敏感者：出现CNI依赖或CNI明显不良反应者。

RTX治疗方案：患儿的法定监护人签署对RTX治疗知情同意书。糖皮质激素或CNI诱导尿蛋白转阴后，予RTX(每次375 mg·m-2，最大剂量每次500 mg，每周1次，至多2次)治疗。糖皮质激素在使用RTX治疗后3～5月内逐渐减停，CNI在RTX治疗后1月内减停。RTX治疗后的随访中CD19>1%(绝对值>10·μL-1)为B细胞恢复。B细胞恢复时可考虑加用MMF维持治疗(剂量600～1 200 mg·m-2·d-1，分2次)1～2年。需要说明的是，2014年前我院多使用1次RTX，2014年及以后多使用2次RTX。

1.4 RTX治疗随访方案 RTX治疗后每月1次门诊随访至少包括以下项目，①血常规、CRP，②肝肾功能，③尿蛋白、肌酐和24 h尿蛋白，④CD19，⑤激素和(或)免疫抑制剂使用情况及其不良反应。

1.5 统计学分析 使用SPSS 19.0软件进行分析。患儿发病年龄、使用RTX时年龄等计量资料符合正态分布以均数±标准差表示；使用RTX前病程、使用RTX后随访时间、使用RTX前后复发次数等非正态分布资料以中位数(四分位数间距)表示。计量资料符合正态分布两组间比较采用t检验；不符合正态分布采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数(%)表示，两组间比较采用χ2检验。使用Kaplan-Meier分析进行影响RTX治疗效果的单因素分析,使用Cox比例风险回归法进行影响RTX治疗效果的多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2011年3月1日至2016年12月31日符合本文纳入和排除标准的原发性难治性肾病综合征患儿55例进入分析，男46例(83.6%)，肾病综合征起病年龄(4.3±2.6)岁，RTX治疗前中位病程38(26.0，61.0)个月，使用RTX时年龄(8.8±3.7)岁，RTX治疗后随访中位时间28.0(17.0，39.3)个月；接受肾活检患儿49例，其中微小病变(MCD)40例(81.6%)、局灶节段肾小球硬化(FSGS) 9例；RTX治疗1次19例，RTX治疗2次36例；36例(65.5%)在随访期间加用MMF维持治疗；频复发-激素依赖患儿39例(70.9%)，激素耐药-CNI敏感患儿16例。

2.2 接受RTX治疗前基线水平比较 表1显示，以性别、肾病综合征起病年龄、RTX治疗前病程、使用RTX年龄、随访时间、RTX治疗前1年尿蛋白复发次数作为基线水平，对临床分型、病理分型、RTX治疗次数和随访期间是否加用MMF维持治疗分别进行单因素分析，与频复发-激素依赖比较，激素耐药-CNI敏感者使用RTX时年龄更小，与FSGS比较，MCD使用RTX时年龄更小，差异均有统计学意义；使用RTX 1/2次、随访期间是否加用MMF维持治疗，不同基线水平差异均无统计学意义。

表1 接受RTX治疗前基线水平比较

2.3 RTX治疗结果 55例患儿在RTX治疗后的持续缓解时间10.3(5.9,18.3)个月，CD19恢复时间6.0(5.0，7.0)个月。RTX治疗后6和12个月的尿蛋白持续缓解率分别为74.5%和43.6%。RTX治疗前和治疗后半年复发次数分别为2.0(1.0,2.0)和0(0,0.3)，Z=-7.432，P<0.001；1年内复发次数分别为2.0(1.0,3.0)和1.0(0,1.5),Z=-5.777，P<0.001。RTX治疗前和治疗后半年糖皮质激素使用剂量(mg·kg-1·d-1)为 (0.68±0.39)vs(0.44±0.29)，t=3.541，P=0.01；RTX治疗前和治疗后1年糖皮质激素使用剂量(mg·kg-1·d-1)为(0.61±0.42)vs(0.36±0.32)，t=4.003，P<0.001。

以RTX治疗后是否发生尿蛋白复发(发生=0，未发生=1)为因变量，以RTX治疗后是否加用MMF(加用=0，未加用=1)、不同临床分型(激素耐药=0，频复发-激素依赖=1)、不同病理分型(MCD=0，FSGS=1)、RTX不同剂次(2剂=0,1剂=1)为自变量进行多因素分析，表2显示，临床分型、病理分型、使用RTX剂次均未影响RTX治疗后尿蛋白持续缓解率，而预防性使用MMF可以改善RTX治疗后持续缓解率(OR=4.926，95%CI：2.326～10.436,P<0.001)。

表2 影响RTX治疗后尿蛋白持续缓解时间的COX回归分析

2.4 RTX后加和不加MMF维持治疗结果 36例患儿在RTX治疗后加用MMF维持治疗，尿蛋白持续缓解时间为13.5(9.6，25.3)个月；19例患儿在RTX治疗后未使用MMF维持治疗，尿蛋白持续缓解时间3.3(1.4，7.5)个月；图1显示，MMF维持治疗可明显延长尿蛋白持续缓解时间，差异有统计学意义(P<0.001)。

图1 RTX后加用MMF和未加用MMF患儿维持缓解的生存曲线

在36例RTX治疗后加用MMF维持治疗患儿中，13例在RTX治疗前曾使用MMF或联合其他免疫抑制剂治疗≥6个月。通过对比RTX治疗前后加用MMF治疗，RTX治疗后和前加用MMF尿蛋白持续缓解时间分别为14.5(7.5,24.0)和9.0(6.0，12.9)个月，差异有统计学意义，Z=2.091，P<0.05。RTX治疗前、后加用MMF半年内尿蛋白复发次数分别为0(0,1)和 0(0,0)，差异无统计学意义，Z=-1.000，P>0.05；1年内尿蛋白复发次数分别为1(0,1)和 0(0,1)，差异无统计学意义，Z=-1.342，P>0.05。

2.5 RTX不良反应 静脉输注RTX过程中出现皮疹4例，发热、一过性低血压各1例，调整RTX滴速后症状均得到缓解。随访期间出现泌尿道感染4例，肺炎3例，支原体感染和甲型流感病毒感染各2例，链球菌感染1例，经过抗感染治疗后痊愈。1例在使用RTX第9 d出现感染，伴随低血容量休克和急性肾功能衰竭，纠正后缓解。

3 讨论

目前儿童PNS确切的发病机制仍不清楚，但众多研究均提示与机体免疫系统功能紊乱密切相关。肾病综合征患儿不仅存在淋巴细胞亚群间的比例失调，还存在细胞因子分泌异常，炎症反应和免疫应答反应可以破坏肾小球屏障，导致肾小球损害[9]。除T淋巴细胞功能紊乱外，B淋巴细胞介导的体液免疫同样是参与PNS患儿体内免疫失衡发生的重要途径。有效阻断B淋巴细胞免疫途径是治疗难治性肾病综合征的可行途径之一，是临床使用RTX治疗的免疫学基础。

不论频复发-激素依赖和激素耐药-CNI敏感的患儿，1或2次RTX均能显著减少难治性肾病综合征患儿尿蛋白复发次数，延长尿蛋白持续缓解时间，与既往其他中心[1, 4, 10, 11]报道结果趋势相似，但这些研究中RTX治疗后尿蛋白持续缓解时间为9.0～16.0个月[1, 10, 11]，RTX治疗后6和12个月尿蛋白持续缓解率分别为48.0%～89.6%(本文为74.5%)和29.2%～70.3%(本文为43.6%)，不同中心的差异可能与使用RTX患儿的纳入标准、随访时间、病理类型不一致等相关。

Sinha等[10]对使用RTX治疗的101例频复发-激素依赖和33例激素耐药-CNI敏感患儿进行随访发现前者6个月和12个月尿蛋白持续缓解率分别为92.1% 和57.6%，后者分别为79.4%和33.3%，尿蛋白持续缓解时间前者优于后者(16个月vs10个月)，认为频复发-激素依赖型肾病综合征RTX治疗效果优于激素耐药型肾病综合征[4, 10, 12]。此外，以往对87例使用RTX治疗的激素耐药难治性肾病综合征患儿的Meta分析(随访2.3～14.0个月)显示，完全缓解率0～27.3%，部分缓解率21.2%～37.5%，整体缓解率45.6%[13]。本文使用1和2次RTX的频复发激素-依赖型和激素耐药-CNI敏感型难治性肾病综合征患儿，RTX治疗后6和12个月的尿蛋白复发次数均明显减少，两组患儿RTX治疗后尿蛋白持续缓解时间、治疗6和12个月的尿蛋白持续缓解率差异无统计学意义，提示RTX治疗后频复发-激素依赖和激素耐药-CNI敏感患儿均能达到较好的治疗效果。

以往部分研究认为，MCD患儿RTX治疗效果优于FSGS[4, 13-15]。对105例MCD和FSGS患儿进行随访(随访时间6.0～31.5个月)发现，MCD患儿在使用RTX后尿蛋白缓解率高于FSGS(68.1%vs44.8%，P=0.017)[13]。本文结果显示，MCD患儿和FSGS患儿RTX治疗后均能明显减少6个月的尿蛋白复发次数。治疗后12个月的尿蛋白持续缓解率MCD组和FSGS组分别为47.5%和22.2%，虽差异无统计学意义(P=0.31)，但类似的研究结果也见于Gulati[14]等的报道，33例激素耐药患儿RTX治疗后6个月的MCD组尿蛋白持续缓解率为64.7%，FSGS组为31.2%(P=0.08)。有待今后进一步扩大样本量明确不同病理类型的治疗效果。

有关使用RTX不同剂次的研究较少且存在争议[3, 16-22]。有研究发现使用1～2次(n=5)RTX持续缓解时间7.1个月，与使用3～4次(n=17)RTX持续缓解时间8.2个月相当[23]。本文通过对比使用1次和2次RTX的疗效后发现，均能明显减少尿蛋白复发次数，治疗后12个月的尿蛋白持续缓解率和持续缓解时间差异均无统计学意义。以往研究认为，1次RTX可以维持5个月以上的B细胞清除状态，因此建议在5个月以内B细胞复发的患者加用RTX维持治疗[24]。但是何时加用RTX目前尚无定论，而且频繁使用RTX可能会增加药物不良反应甚至产生耐药性[7, 10]。

MMF通过抑制嘌呤合成的关键酶即次黄嘌呤核苷酸脱氢酶抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞的增殖而发挥免疫抑制效果[25]。Otukesh等在RTX治疗后B细胞开始恢复时加用MMF以有效维持较低B细胞水平[26]，但是预防性加用MMF是否可以延长RTX治疗后持续缓解时间，尚存在争议。该学者对16例使用1剂RTX的激素依赖肾病综合征患儿(9例未加用MMF，7例加用MMF)进行为期1年的随访发现，加用MMF者尿蛋白复发次数显著低于未加用MMF者，且加用MMF者尿蛋白持续缓解率显著升高。印度的研究[10]中多因素分析提示，预防性使用MMF可以延长激素耐药-CNI敏感的持续缓解时间。Basu等的研究[7]中，在第1次RTX后3个月再次使用RTX联合MMF治疗激素耐药型肾病综合征，与仅使用RTX比较，两组随访24个月，前者持续缓解状态明显高于后者(P<0.001)。Fujinaga等将因长期使用CSA(>2年)后复发、并且需要大剂量激素维持的26例难治性肾病综合征患者调整为MMF维持治疗，对治疗仍不顺利者加用1次RTX治疗，随访发现，85%使用MMF或联合使用RTX可以维持1年以上的持续缓解状态[6]。

本文对36例使用MMF患儿的随访发现，预防性使用MMF可以显著延长尿蛋白持续缓解时间并减少尿蛋白复发次数，多因素分析也显示加用MMF可以有效改善RTX治疗后尿蛋白持续缓解率，并对13例RTX前后均加用MMF患儿的尿蛋白持续缓解时间进行了自身对比，证实RTX联合使用MMF的有效性。RTX治疗后、B细胞恢复时加用MMF进行维持治疗可以有效改善尿蛋白复发次数、延长尿蛋白缓解时间，极少出现不良反应[7]。长远来看，也可以减少患儿反复使用RTX的经济负担[27]。亦有学者发现，在频复发-激素敏感型肾病综合征患儿中，使用较高浓度的MMF，在减少尿蛋白复发次数方面明显优于较低浓度(0.27次/年vs1.4次/年,P<0.05)，并不劣于使用CSA者(0.27次/年vs0.23次/年，P>0.05)[28]。

本文根据RTX后加用MMF不同时机分组，比较后发现，无论何时加用MMF，均能有效减少尿蛋白发作次数和延长尿蛋白持续持续缓解时间。因此，在临床治疗选择时，应综合考虑患儿免疫抑制情况、疾病复发情况以及药物不良反应，选择最佳加用MMF时间。

综上所述，本文对55例使用RTX的频复发-激素依赖和激素耐药-CNI敏感肾病综合征患儿进行观察性研究，结果显示，RTX治疗对其有效且安全，MMF维持治疗均可以改善尿蛋白持续缓解率。今后有待进一步扩大样本量，延长随访时间，进一步证实影响RTX治疗效果的相关因素。