辽宁省养老机构医养融合现状、困境和对策

邵祥东，王海燕

（沈阳师范大学 管理学院，辽宁 沈阳 110034）

辽宁省人口老龄化问题日益突出。截止到2016年末，全省60周岁及以上户籍老年人口879万人，占比21%。需要照料的失能、半失能老人数量剧增，其养老问题已成为阻碍经济社会发展和老工业基地全面振兴的重大问题。各市努力构建“医养融合”养老服务体系，在解决失能、半失能老人面临的养老问题方面做了有益探索，积累了一些经验。同时加速探讨怎样为入住养老机构且有医疗服务需求的老人排忧解难，尤其是怎样为那些患有慢性病、易复发病、大病恢复期老人及残障老人、绝症晚期老人提供更加便捷、优质的医养融合服务。

为推进医疗卫生服务与养老服务有效结合，为辽宁老工业基地振兴减负决策提供理论支持，本研究在2016年7-8月对全省14个市304家养老机构进行了封闭式问卷调查，并与当地民政部门和养老机构负责人进行了座谈讨论，获得了第一手数据和有关资料。

一、辽宁省养老机构医养融合发展现状和特点

（一）需要照护的高龄老人和失能老人比重较大

此次调查样本覆盖29 840位老人，其中，高龄老人、失能老人、失智老人合计占比约90%。

1.高龄老人是主体。80岁以上高龄老人12796位，占比42.9%。本溪、葫芦岛、抚顺、沈阳、大连、丹东的高龄老人入住率超过了42.9%，沈阳、大连、丹东还超过了50%。

2.失能老人所占比重大。失能老人9 992位，占比33.5%。大连、沈阳、营口、铁岭的养老机构的失能老人占比超过了40%，高于平均值6.5个百分点以上。锦州、丹东、阜新、葫芦岛、盘锦的占比在30%-40%之间。

3.失智老人入住率不高。失智老人4 009位，占比13.4%。失智老人暂不是养老机构医养融合服务的主要对象。

（二）需要照护的老人主要入住在小规模养老机构

72.2%的高龄老人住在总数不到50人的养老机构。其中，住在总数不足30人的养老机构占比57.2%，住在51-100人养老机构占比18%，住在101人以上养老机构占比8.1%。

80.9%的失能老人（含部分失能）住在总数不足50人的养老机构。其中，住在总数不足10人的养老机构占比38.7%，住在不足30人养老机构占比67.1%，住在51-100人养老机构占比10.6%，住在101人以上养老机构占比8.5%。

86.7%的失智老人住在总数不足30人的养老机构。其中，住在总数不足10人养老机构占比62.9%，住在11-20人养老机构占比14.5%，住在21-30人养老机构占比9.5%，住在31-50人养老机构占比7.6%，住在50人以上养老机构占比6%。

（三）养老机构与周边医疗机构融合共建的条件良好

70.4%养老机构周边至少有1-2家全科医院，79.6%养老机构周边有1-2家专科医院，89%养老机构周边有1-2家社区初级卫生院。87.5%养老机构与1-2家定点医院建立合作关系。69.5%养老机构有1-2家自有医院，74.6%养老机构内设有1-2个医务室，75%养老机构内设有1-2个护理站。这些表明养老机构与周围社会医疗机构合作建立医养融合服务体系具备良好的现实条件。

（四）养老机构设置时间短，民营养老机构是服务主体

2001—2010年建立的养老机构占比50.9%，2011年以后建立的养老机构占比25.7%。从单个年份看，2012年和2014年是养老机构兴建高峰年份，表明自2011年辽宁省进入老龄化社会后，养老事业进入快速发展期。从兴建主体看，民营养老机构是医养融合服务主体（表1）。

（五）养老机构空置率接近全国平均水平

本研究用养老机构床位数（以每间房为两张床计算）减去入住老人数，再除以总床位数，再乘以百分比，得到养老机构空置率。全省养老机构空置率为39.2%。阜新、营口、锦州的空置率超过了全省平均空置率，丹东、大连、葫芦岛的空置率在26%-30%之间，其余各市均基本接近全省平均空置率。如果与中国老龄科学研究中心2015年7月发布的我国首个《养老机构发展研究报告》中提到的全国养老机构平均空置率48%相比，辽宁省养老机构空置率低于全国平均空置率。不过，阜新、营口的平均空置率高于全国平均空置率。

二、辽宁省养老机构医养融合发展困境

（一）老人救急需求强，养老机构救援技术能力弱，潜在需求和有效供给失衡

1.老人患病种类多，对救急医疗服务需求强烈。25.4%老人患有神经系统疾病，主要疾病为脑梗死（脑血栓和脑梗死）、脑栓塞、老年期痴呆（阿尔茨海默症、血管性痴呆、混合性痴呆及其他）。24.9%老人患有循环系统疾病，主要疾病为环状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、高血压、心力衰竭（左心衰、右心衰）。18.1%老人患有呼吸系统疾病，主要疾病为老年慢性阻塞性肺病（慢性支气管炎、阻塞性肺气肿）、支气管哮喘。14.6%老人患有消化系统疾病，主要疾病为老年食管反流性疾病，慢性胃炎。14.2%老人泌尿系统疾病，主要疾病为泌尿系统感染（尿道炎和膀胱炎、急慢性肾盂肾炎）。患病率居前三位的是神经系统疾病（脑神经）、循环系统疾病（心血管）、呼吸系统疾病。前两项疾病是老年人多发病，容易在短时间内导致患者生命垂危。

2.养老机构的救急服务能力弱。24.1%养老机构表示尚不具备建立医养融合服务体系的条件。主要原因表现在以下几个方面：养老机构缺少专职医生（16.1%）、护工尚不具备紧急抢救能力（14.5%）、医护人员资格和足额配比弱（10.5%）、人财物力不充足（9.0%）、缺乏医务室与护理室（7.3%）、没有应急处置房间（7.9%）。

（二）法律法规不健全阻碍养老机构发展医养融合

1.医保制度对医疗服务行为设定的门槛高。现行医疗保险制度尚未许可养老机构可以开展医疗护理服务，养老机构提供医养融合服务涉嫌违法。养老机构即便设置了门诊，也只能开药，不能办理住院。尽管2017年3月22日，民政部、公安部、国家卫生计生委、国家质检总局、国家标准委、全国老龄办联合下发通知要求，到2017年底全国50%以上养老院要以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务。但仅仅是通知，未上升到法律法规层面。

表1 不同性质养老机构所占比重

图1 辽宁省14个市养老机构的床位空置率（%）

2.政策扶持力度不够。一是基本医保结算难。近八成老人享受基本医保待遇，但因养老机构归民政部门管辖，医疗机构归卫生部门管辖，医保费用报销归人社部门主管。这种多头管理体系由于部门间存在利益纷争、责任推诿等问题而致使医保结算困难。二是政府财政支持力度不够。三是人社部门和卫计部门审批程序繁多。四是审计部门对街道截留、挤占、挪用财政部门转移支付给养老机构的补贴资金等违规违法行为的监管不到位。

（三）医护人才匮乏，结构失衡，待遇不高

1.专兼职医护人员配置不足，医护人员年龄老化。在调研的304家养老机构中，专兼职医生219人，专兼职护士76人。每个养老机构的专兼职医生平均约为0.7人。50岁以上的医生72人，占比32.9%。专兼职护士76人，每个养老机构平均约为0.3人，4家养老机构才能拥有一名专兼职护士。在30名兼职护士中，50岁以上人员占比为10%。46名专职护士年龄均在50岁以上，占专兼职护士的比重为60.5%。50岁专职人员占专兼职医护人员的比重为85.1%。这些表明专职人员年龄严重老化。

2.公办机构和民营机构的医护人员结构失衡。民营养老机构是辽宁省医养融合服务主体，但为数不多的专职医护人员一般都分布在公办养老机构，民营养老机构医护人员较少，且多半是兼职。

3.养老机构中有资质医护人员比重小。41.3%养老机构不具备有资质的医生，34%养老机构配备了1名有资质医生，10.7%养老机构配备了2名有资质医生，14.2%养老机构配备了3名有资质医生。35.9%养老机构没有配备有资质护士，36.4%养老机构配备了1名有资质护士，9.5%养老机构配备了2名有资质护士，18.5%养老机构配备了3名有资质护士。有资质医生、护士和老人的配比均低于1：10，养老机构缺少医养结合服务必需的医护人才。

4.护理人员劳动强度大，待遇低，人员流动性大。调查覆盖的护工总数4 101人，平均每人护理7.3位老人。如果以高龄、失能和失智人员为基数，每人需护理6.5位老人，低于国家标准1：3的配备比例。在参加社会保险方面，专业医生参保率最高，其次是护士，其他人员参保率不高，导致护理人员流动性大。

（四）制约长期护理和临终关怀的瓶颈难以突破

1.疑难病患老人无法在养老机构获得持续医疗。养老机构拒绝接收患有以下疾病的老人：患有MRSA、绿脓菌等感染症（12.3%）、使用人工呼吸机（10.4%）、需要人工透析（10.3%）、做过气管切开术（8.4%）、需要主动脉注射营养（8.1%）、需要咳痰引流（7.5%）、重度痴呆（7.4%）、需要氧疗护理（7.4%）、胃瘘肠瘘（7%）、重度褥疮（6.9%）、综合合并症（6.7%）、鼻饲管胃管（5.4%）和胰岛素注射（2.2%）。主要原因是疑难症患者的照护成本高，且养老机构医疗服务能力弱，无法满足老人需求。

2.养老机构为规避责任将濒临死亡老人送到医院去世。2012—2014年，养老机构死亡的老人数在500-600人。死亡人数在10人以下的比重约80%，20人以下的比重超过了90%。2012—2014年，大多数老人并不是在养老机构去世。

2013—2015年，老人在医院死亡的人数逐年增加，10人以下的比重约在84%左右，20人以下的比重约为93%，这表明大多数老人在医院去世，且死亡人数逐年增加（表3）。

在养老机构接受临终关怀的老人被护理的时间是：1年以内的占35.2%，1-2年占28%，3-5年占11.2%；5年以上占6.4%。超过六成老人在1-3年死亡，养老机构的临终关怀护理服务压力和责任较大。

三、辽宁省养老机构医养融合发展对策

（一）促进养老机构和医疗机构的对接式合作

1.养老机构与医疗机构建立定点医疗服务合作关系，实现养老机构与医疗机构的双向转诊。由医疗机构派专职医生和护士定期到养老机构坐诊和问诊。有条件的养老机构应内设护理院或保健院，避免行动不便的老人在医疗机构和养老机构之间频繁奔波[1]。

表3 2013—2015年在医院死亡人数和比重

表2 2013—2015年在养老机构死亡人数和比重

2.医疗机构与养老机构共同设置医疗养护中心。医疗机构与养老机构签约，协助硬件设施好、场地大、距离医疗机构远的大型养老机构内设医疗养护中心，开办老年病科、康复保健科和临终关怀部门[2]。一方面使养老机构常态化照顾老人；另一方面可及时应对突发性医疗事件，医疗机构也可在内部专门为签约的养老机构开通预约就诊绿色通道。

3.降低养老机构提供医疗服务门槛。卫生部门、医保部门、民政部门、审计部门等相关部门可通过会签形式审批具有医疗护理服务条件的养老机构，让养老机构合法提供医疗护理服务，让老人在养老机构内可使用医保卡消费[3]。

4.养老机构可与周边医疗卫生机构合作，为养老机构老人提供及时、方便、应急式医疗服务，也可内设常见病护理病房，为失能老人提供全方位医疗服务。

（二）以服务对象确定医养融合服务重点

1.养老机构提供医疗服务要据情而定。医养融合是以“养”为主配置“医”，提供临终关怀为主的养老服务，配置的医疗服务应以临终关怀为重点[4]。如果服务对象是生活自理的老人，配置的医疗服务应是老年常见病和慢性病的健康管理服务。若养老机构规模大，配置的医疗服务应是综合性的生活照顾和护理服务相结合的服务。如果服务对象是公办养老机构的低收入老人，机构可通过内设的医务部门保障低收入患慢性病老人诊疗、取药等医疗服务。

2.精准定位养老机构服务方向，将服务定位在“个人生活照料”“基础综合服务”和“老年护理服务”。由于养老机构在提供护理服务方面存在较大差异，可将“基础综合服务”和“老年护理服务”合并为“健康管理”[5]。在日常生活中，老年人难免会有短期护理服务需求，养老机构可将这些服务内容列为单独服务项目，单独收费。

3.开展有针对性的个案护理规划服务。建立被护理人员医疗护理服务档案，与定点医疗服务机构、老年问题研究专家团队、服务企业、老人家属共同制定个案护理方案，使服务更贴近医疗服务和生活服务[6]。

4.引导基层社区卫生院对养老机构老人提供签约式医疗服务，提供健康档案管理和初级诊疗服务。

（三）建立行业标准，提升医疗养护服务质量

1.加快制定医养融合服务标准。建立养老机构准入和退出机制，健全等级评定制度、评估制度、奖惩制度。健全科学合理的服务价格形成机制，根据养老机构资金投入、设备配置、医疗水平等具体情况，制定合理的收费标准，形成差异化的医养融合服务体系[7]。引导三甲医院与养老机构合作，并派专业医护人员到指定养老机构服务。

2.依职责确定养老机构医护人员服务职责。护理员主要提供“个人生活照顾服务”，护士主要提供“健康管理”。自理和半自理老人对专业护理需求较少，生活协助需求较多，可由护理员负责。对失智老人的照顾，可由专业培训上岗的护理人员负责。

（四）加大医护人才输送力度，提高服务人员劳动保障待遇

1.研究制定为老年服务人才发展规划，将老年医学、康复、护理人才作为急需紧缺人才，将省内高校或为老年服务社会办学机构纳入人才发展规划，培养不同层次医生、护士、护工。依照国家正在构建的医养融合工作监测平台，建立全省医护人才需求、供给、服务质量评估及各地进展等内容在内的监控体系。

2.加大现有人员培训力度。提高在岗护理员、护士护理养护培训频率和强度。将医养融合服务人员技能培训纳入城乡就业培训体系。在养老机构就业的专业技术人员，在执业资格、注册考核方面应与医疗机构、福利机构享受同等政策待遇。护理人员经培训考试合格后可获等级证书，持证上岗。

3.加大政策扶持力度。加速培养能够满足全省养老服务需求的专业护理服务队伍，引导医疗服务机构将有资质的医护人员派到养老机构工作。提高养老机构护理人员薪酬待遇。养老机构应依法为护理人员缴纳社会保险费。

（五）制定医养融合援助措施

1.对医院和养老机构合作引发的成本核算、利益分配等问题，政府应本着属地受益、谁投资谁受益、双方利益协商的原则，通过政策文件明文规定双方的利益分配比例。

2.坚持政府引导和市场驱动相结合的发展模式。各地人民政府应充分发挥法定职能作用，着力解决条块管理、部门职能定位不清晰等问题。

3.政府通过政策支持，把医养融合重点放到养老机构上，通过简化审批流程、降低养老机构设立医疗机构准入门槛以及设立大病保险定点准入门槛等措施，支持养老机构提升医疗服务能力。允许养老院机构和医保机构联网结算[8]。

4.建立专项发展基金。由民政部门进行管理，引导银行向有条件、有实力提供医养融合服务的养老机构发放贷款并帮助控制资金风险。探索由市、县（区）政府组织相关部门和机构设立养老基金会，募集国内外社会资金，参股或控股一批资质良好、运行规范、群众满意的医养融合养老机构。

（六）制定医养融合综合保障措施

1.完善医疗保险服务内容。在我国尚未建立长期护理保险制度的情况下，在具有符合医疗服务条件和拥有资质的医护人员的养老机构内设立医保就医服务专责，常见病、慢性病就医可使用医保划卡，让老人在机构内享受医保待遇，或将医保卡应用于养老机构内设置病床，持医保卡可享受住院报销，实现省内通用。将养老护理费用适度纳入基本医保基金支付范围，在规范医保资金监督管理的基础上，完善医保结算方式。

2.实施健康保障政策。当地医院与医保部门、民政部门应联网，在老人看病时候直接调出老人健康管理档案资料。

3.探索设立失能老人长期照护保险。将原来属于医疗范畴的一部分服务划分出来，归到社会服务的范畴中，减轻医疗保险制度负担。