经皮肾镜与经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石

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[陆军军医大学(第三军医大学)第三附属医院野战外科研究所，重庆 400032]

泌尿系统结石是泌尿外科最常见疾病之一，在全世界范围内其发病率为2%～20%[1]。输尿管结石是临床十分常见的一种泌尿系统结石，主要是由于肾结石脱落入输尿管所致，结石沿输尿管走行往往容易嵌顿于肾盂输尿管连接处、输尿管跨过髂血管处及输尿管膀胱壁间段等[2-3]，一般好发于中年男性。解除输尿管梗阻是治疗本病的关键。目前对于直径不足2.0 cm的输尿管上段结石，临床多首选经微创经皮肾镜取石手术(percutaneous nephrolithotomy， PCNL)和经尿道输尿管软镜取石手术(flexible ureteroscopic lithotripsy ， FURL)，逐渐成为体外冲击波碎石术(extracorporeal shockwave lithotomy，ESWL)之外的主要治疗方法[4]。为此，本研究主要对比PCNL与FURL应用于患者输尿管上段嵌顿性结石的优缺点，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取 2015 年 6 月至 2018 年 6月在我院就诊的133名输尿管上段嵌顿性结石患者。纳入标准[5]：①经影像学检查证实为单侧输尿管上段嵌顿性结石；②首次接受PCNL或FURL治疗；③结石直径0.8～2.0 cm；④术前肾功能正常；⑤符合医学伦理道德要求，患者知情同意；排除标准[6]:①既往有肾炎、肾功能不全等肾疾病史；②合并泌尿系感染、肿瘤等疾病；③合并糖尿病、严重心功能不全、冠心病等疾病；④孕妇、哺乳期妇女。根据结石治疗原则将受试对象分配到经皮肾镜碎石组(n=65)和经尿道输尿管软镜碎石组(n=68)，2组患者性别构成、年龄、结石位置、结石大小等基本资料组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 PNCL与FURL组患者的临床资料比较

1.2 治疗方法

PCNL组：对患者进行连续的全身麻醉，取截石位,根据确定的结石位置，从患者的输尿管逆行性地插入输尿管导管(F7)，并将导管固定在导尿管上；改为仰卧位后，在11或者12肋的肩胛下角线至腋后线的范围内，在超声引导下选择肾中盏或者上盏处穿刺，建立经皮肾扩张通道，借助肾筋膜扩张器将导管从F8依次扩张到 F18，留置Peel-away鞘作为工作通道，将Wolf F8/9.8输尿管镜从此通道插入。借助输尿管输尿管导管抵住结石，插入200 μm的钬激光光纤，设置能量为2.0 J/25 Hz，以“ 蚕食法” 碎石。结石清理后处理，顺行留置1根6F输尿管支架管[7]。

FURL组：对患者进行全身麻醉后同样取截石位，在导丝引导下将 Wolf F8/9.8 输尿管镜从患侧输尿管入镜直达结石的下方， 置入斑马导丝之后将镜沿原路退出。顺着斑马导丝插入软镜鞘到达结石部位，取出导管内芯，将F8“铂立”输尿管软镜沿着F12/14 输尿管软镜鞘插入，可在直视下到达输尿管上段，待达结石部位后，插入200 μm的钬激光光纤，设置能量为1.0 J/25 Hz，以“ 蚕食法” 碎石。结石清理后处理，将输尿管软镜沿插入路径依次退出，将输尿管软镜的镜鞘拨出，顺着导丝留置1根6F输尿管支架管[8-9]。

1.3 观察指标

碎石成功：在双”J”管拔出后的1个月复查腹部平片，若显示没有残留肾结石或者输尿管结石残块的直径d≤0.4 cm，且没有临床症状者，认为碎石手术成功[10-13]。

疗效判定：记录患者的手术时间，术中出血量，发热例数、迟发性出血例数、术后住院天数等，术后1个月复查时计算患者结石清除率，并在2组间进行比较[14]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者治疗效果比较

通过2组对比研究发现，FURL组手术时间为(66.8±11.3)min，略低于PCNL组(76.0±9.60)min，差异具有统计学意义(P<0.05)。FURL组术中出血量为(8.0±2.60)mL少于PCNL组的(25.8±6.50)mL，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 2组患者不良反应比较

FURL组术后发热为3例，发热率为4.41%，而PCNL组术后发热为6例，发热率为9.23%，FURL组术后发热率略低于PCNL组，差异具有统计学意义(P<0.05)。FURL组术后迟发型出血为1例，迟发型出血率为1.47%，PCNL组术后迟发型出血为4例，迟发型出血率为6.15%，FURL组术后迟发型出血率低于PCNL组，差异具有统计学意义(P<0.05)。2组患者不良反应情况比较见表2。

2.3 随访情况比较

2组术后平均随访1个月，FURL组单次碎石成功64例，9例有较大结石残留者术后行ESWL术后清除5例，2例失败者因结石质地较硬，术中较难以充分粉碎。2例为结石碎片进入与输尿管夹角较小的肾下盏，软镜不能顺利碎石，且术后行ESWL术治疗效果不佳，导致大片结石残留。PCNL组单次成功碎石或单次碎石后再行ESWL术后复查成功碎石有64例，1例失败者为肾憩室结石。而FURL组结石清除率为94.11%与PCNL组的98.46%比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 FURL组术后住院时间为(3.5±0.8)d，短于PCNL组的(5.8±2.5)d，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 PCNL与FURL 2组患者术中、术后效果对比

3 讨论

输尿管上段嵌顿性结石是泌尿系统较常见的疾病之一,其常常引起泌尿系统梗阻和感染等，严重时可能会发展为尿源性脓毒血症，使肾功能发生不可逆性损害[14-15]。随着微创技术的发展及设备的完善，对于直径较小、停留时间短、远端无梗阻的输尿管上段结石,体外冲击波碎石术成为首选。但对于输尿管上段嵌顿性结石，保守治疗效果不佳，手术疗法逐渐成为结石治疗的主要选择[16-17]。而PCNL与FURL均为目前临床治疗泌尿系结石的常用方法。根据患者结石所在的部位不同，临床上推荐的方法也不一样。嵌顿性上尿路结石该首选PCNL还是FURL尚无最佳定论。因此，本研究比较了经皮肾镜下碎石取石术 (PCNL)和输尿管软镜碎石术(FURL)治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效和术后情况，以期为手术方式的选择提供参考依据[18]。

本研究结果显示，2组手术方式对输尿管上段前顿性结石均有较高的结石清除率，而PCNL组略高于FURL组。但PCNL组在平均手术时间、术中出血量、发热、迟发型出血等方面低于FURL组。目前标准使用经皮肾镜取石术操作相对简单，可建立通道直接完成对结石的清理，不影响解剖结构，但是使用经皮肾镜取石术治疗可能对脏器造成损伤，随之带来感染、迟发性出血等并发症，且术中时间较长，对患者的术后恢复造成一定影响[19]。与经皮肾镜碎石取石术对比，输尿管软镜激光碎石具有创伤小、出血量少、恢复时间短、安全性高、术后并发症少等优势，由于输尿管软镜操作主要在输尿管中进行，而且术后较多的碎石也由输尿管中排出，因此良好的输尿管条件是手术成功实施的保证，一般来说，患者的输尿管应较直、较宽，不存在较大的弯曲或狭窄，而既往的排石病史常可提示患者的输尿管有较好的手术操作及排石条件。而对于输尿管较细条件不佳者，则可通过术前留置双J管一段时间扩张输尿管腔，从而使手术易于进行。此外，患者结石的位置、数量、肾盂积水程度及肾盏结构特点等也对手术效果有一定影响。一般来说，单发的、位于输尿管上段、肾盂内或是上中盏内的结石碎石效果较好，多发的、分散于不同肾盏内的、与输尿管间夹角较小的肾下盏内的结石往往难以取得理想的碎石效果；轻度积水或不积水的肾、肾盏数量少，角度易于进入的肾碎石效果较好[20]，而积水较大者、或是肾盏数量多、分级多、不易进入者则效果较差。因此FURL术中可能受输尿管扭曲、远端输尿管狭窄以及输尿管结石下方息肉或肉芽包裹的影响而进镜困难等因素的影响，会发生输尿管穿孔甚至输尿管撕脱等并发症[21-23]。目前两种术式治疗泌尿系结石的有效性与安全性均较高，但均可能导致轻度的肾功能损害，均应引起更多的关注[24-26]。

综上所述，对小于2.0 cm的输尿管上段嵌顿性结石，PCNL与FURL均是有效的手术方式，且清石率较高，但都有各自的优缺点，考虑患者结石的质地、输尿管条件、肾盂肾盏的结构形态及设备的碎石效率等因素，因此在实施手术前应对患者进行仔细分析评估，同时也要考虑术者最熟练的术式与患者的要求，选择最佳的治疗方案。