福州糖尿病性骨质疏松高骨折风险患者“知-信-行”调查研究

戴燕铃 刘蔚楠 卢爱华 李壮苗 杨柳 李霞

1. 福建中医药大学护理学院，福建 福州 350108 2. 福建中医药大学附属人民医院骨伤科，福建 福州 350004

糖尿病性骨质疏松症(Diabetic Osteoporosis, DO)是指糖尿病并发骨量减少,骨组织显微结构受损,骨脆性增加,易发骨折的一种全身性代谢性骨病。自从20世纪30年代ALbright等提出糖尿病自身可导致骨量丢失以来，国内外大量基础实验和临床研究均证实，骨质疏松是糖尿病主要慢性并发症之一。根据流行病学调查显示，糖尿病患者骨质疏松的发病率和骨质疏松性骨折的危险性明显髙于普通人群[1-3]。目前，在糖尿病的治疗和护理过程中，临床医生、护士和患者往往更侧重对血糖的控制,骨质疏松症作为常见的慢性并发症，往往早期未能采用有效的干预，大多在患者发生骨质疏松性骨折时才得以重视。本研究拟筛选出DO高骨折风险人群，调查并分析其骨质疏松健康知识、信念和行为的现状，明确高风险人群在知-信-行方面的薄弱环节，为进一步提高自我健康管理的水平提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便取样的方法，选择2016年12月～2017年3月在福建省福州市某社区的糖尿病性骨质疏松症患者。纳入标准：①40～90岁糖尿病患者；②根据2011年版《原发性骨质疏松症诊治指南》，符合骨质疏松诊断标准，即T≤-2.5；③未发生骨折者；④自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①有引起其它继发性骨质疏松症的各种内分泌疾病者(如柯兴氏病、甲亢、甲状腺囊肿或机能低下等)；②其它严重疾病干扰骨代谢者；③因骨肿瘤导致的骨质疏松症；④处于糖尿病急性并发症期的患者；⑤老年痴呆、神志不清等无法完成问卷者。

1.2 调查工具

1.2.1患者基本情况调查表：采用自行设计的问卷，以填写或访问的方式收集资料,问卷内容包括性别、年龄、身高、体重、文化程度、家族史、用药史等。

1.2.2糖尿病性骨质疏松患者骨折风险评估：应用FRAX中国大陆版子模块，录入研究对象骨折风险相关因素，包括年龄、性别、身高、体重、是否吸烟、饮酒(每日>3单位)、既往脆性骨折史(包括X线发现的脊柱压缩性骨折)、父母髋骨骨折史、既往或目前服用糖皮质激素情况(泼尼松龙每日>5 mg且超过3月或同等剂量其他糖皮质激素)、风湿性关节炎、继发性骨质疏松病史以及股骨颈BMD值，计算出研究对象10年主要部位(腰椎、股骨、前臂、肱骨)脆性骨折风险(major osteoporotic fracture，MOF)和髋部脆性骨折风险(hip fracture，HF)。根据2008年美国国家骨质疏松基金会推荐，FRAX模型评估的MOF大于3%及HF大于20%为骨折高危人群，筛选出研究对象中高骨折风险人群[4]。

1.2.3骨质疏松症知识问卷(osteoporosis knowledge tests，OKT)：由Kim[5]等编制，后经陈玉平等[6]翻译、修订成中文版本，用于测定对骨质疏松知识的掌握程度。OKT由骨质疏松症危险因素(1～11题)、运动知识(12～18题)和钙知识(19～26题)3部分组成。OKT得分范围为0～26分，女性总分26分，男性总分24分。得分越高表明对骨质疏松症相关知识的认知水平越高。该问卷信度克朗巴赫仅系数(Cronbach's α)为0.87，重测信度为0.82。因OKT问卷男女性答题数不同，故本研究数据采用每题平均得分进行计算。

1.2.4骨质疏松症自我效能量表(osteoporosis self-efficacy scale，OSES)：由Gendler等[7]编制，后经胡蓉芳等[8]翻译、修订成中文版本，用于测量人群执行预防骨质疏松的锻炼行为和增加钙摄人行为的自信程度。该量表由锻炼自我效能量表和食钙自我效能量表两个分量表组成，共19个条目，每个条目采用0～10分的评价量尺(0表示完全没有信心、10表示完全有信心)。被调查者依其是否能做到的程度来选择，各项分数累积即为总分，量表总分0～190分，分数越高表示自我效能越高。该量表Cronbach's α系数为0.94，重测信度为0.80。

1.2.5骨质疏松症健康行为问卷：该问卷是研究者在大量阅读文献的基础上自行设计，并由2名骨科临床医师、2名护理专家和1名预防医学专家进行内容修订。问卷内容包括摄钙行为、运动行为和骨健康危险因素行为三部分组成，共14个项目，每个项目5级评分[0=从不或无，1=很少(每周最多1次)，2=有时(每周2～3次)，3=经常(每周4～5次)，4=每天都有]，其中危险因素相关行为的3个项目为反向得分，总分为0～56分，得分越高表明其具有更为健康的生活方式和习惯。

1.3 调查方法

通过FRAX软件评估、筛选出的糖尿病性骨质疏松症高骨折风险患者，由经过课题组培训的调查员指导其填写一般情况调查表、骨质疏松症知识问卷、骨质疏松症自我效能量表和骨质疏松症健康行为问卷。调查员采用规范语言告诉参与调查患者本次调查目的,怎样填写表格以及有关的注意事项,并在统一的指导下进行问卷的填写。对文化程度低、填写表格有困难者，由调查员逐条询问并填写，并当场回收问卷。由质控人员对问卷进行现场核查，及时发现并填补问卷中的漏缺项。

1.4 统计学方法

将有效问卷用Epidata3.1建立数据库，对录入人员进行专门培训，进行双遍录入和逻辑纠错，确保录入数据准确无误。用SPSS17.0统计软件对有效问卷数据进行统计分析，骨质疏松症知识、自我效能、健康行为各维度得分用描述性统计分析，不同特征人群骨质疏松症知识得分用方差分析和非参数检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高骨折风险患者的基本情况

通过FRAX软件评估、筛选出200名糖尿病性骨质疏松症高骨折风险患者，并向其发放调查问卷，回收有效问卷191份，有效问卷回收率95.5%，其中男性66人，女性125 人，年龄55～87岁，平均年龄(71.59±8.43)岁，男性平均体重指数(23.10±2.04)kg/m2，女性平均体重指数(24.88±3.26)kg/m2。患者性别、年龄、学历等基本情况详见表1。

表1 研究对象的基本资料(n=191)Table 1 Demographic data of the patients (n=191)

2.2 骨质疏松症知识问卷得分

DO高骨折风险患者骨质疏松症知识问卷每题平均得分为(0.44±0.16)分，其中女性为(0.38±0.12)分，男性为(0.57±0.20)分。骨质疏松症危险因素每题平均分为(0.36±0.25)分，运动知识每题平均分为(0.49±0.25)分，钙知识每题平均分为(0.53±0.15)分。得分较高的3项是钙知识维度中关于“哪种食物是最好的钙来源？”的第19、20、22题，得分率分别为82%、80%、79%；得分较低的3项分别是危险因素维度中的第2题“绝经”，第4题“吃大量的深绿叶蔬菜”，第6题“白种人或亚洲人”，得分率分别为19%、24%、19%。不同性别、学历的患者OKT得分差异有统计学意义，男性的OKT得分高于女性，学历越高，OKT得分越高，详见表2。

表2 不同特征DO高骨折风险患者OKT得分比较Table 2 Comparison of the average scores of OKT among different characteristics of DO patients with high risk of osteoporosis fractures

2.3 骨质疏松症自我效能量表(OSES)得分

DO高骨折风险患者OSES总分平均分为(129.13±26.07)分，其中锻炼自我效能得分(60.85±16.24)分，食钙自我效能得分(68.28±14.19)分。从条目平均分看，锻炼自我效能低于食钙自我效能，详见表3。得分较低的3项分别是第1题“开始一项新的锻炼计划或锻炼项目”，第3题“付出努力、认真去做锻炼”，第4题“即使这些锻炼很困难，还是会锻炼”。

表3 DO高骨折风险患者的自我效能总分及各维度得分Table 3 Scores of osteoporosis self-efficacy in DO patients with high risk of osteoporosis fractures

2.4 骨质疏松症健康行为比较

DO高骨折风险患者健康行为总分平均分为(31.74±6.88)分，条目平均得分为(2.27±0.49)分；其中摄钙行为平均得分(13.69±4.31)分，条目平均得分为(1.96±0.62)分；骨健康危险因素行为平均得分(11.22±2.89)分，条目平均得分为(2.80±0.72)分；运动行为平均得分(6.83±1.88)分，条目平均得分为(2.28±0.63)分，详见表4。得分较低的2项分别是第6题“近一年里你有无服用任何钙剂或钙片”，第7题“近一年里你有无服用维生素D”。运动项目前3位是散步、跳舞、室内球类(如乒乓球、台球)。

表4 DO高骨折风险患者的健康行为总分及各维度得分Table 4 Scores of osteoporosis health behavior scale in DO patients with high risk of osteoporosis fractures

3 讨论

3.1 DO高骨折风险患者缺乏对骨质疏松危险因素的全面认识，“治未病”意识和行为较薄弱

骨质疏松症目前尚无理想的治疗方法，患者早期所丢失的大部分骨量往往难以恢复，一旦合并骨折，低于1/3的患者能够恢复先前的活动能力，尤其是髋部骨折后有超过20%的患者会在1年内因各种并发症死亡，20%的患者将在1年内再次骨折[9]。因此，最有效的方式是做好骨质疏松症的“未病先防”和“既病防变”。本研究结果显示，OP知识问卷中危险因素的得分最低，每题平均分为(0.36±0.25)分，低于王玉环等[10]的调查结果。且OP知识问卷得分最低的3个条目均属于危险因素维度，得分率分别仅为19%、19%、24%。可见，DO高骨折风险患者缺乏对骨质疏松危险因素的全面认识，在发生骨质疏松症前未能及时识别自身存在的危险因素，采取有效的膳食、运动和生活方式等“未病先防”的措施，从而降低骨质疏松的风险。当患者发生糖尿病性骨质疏松症后，由于医护人员和患者自身更关注的是膳食和运动治疗对血糖的控制和对骨量的改善，却忽视了在日常活动或运动过程中有可能因意外跌倒而发生骨质疏松最严重的并发症——骨折。 本研究中72.3%患者在日常活动或运动过程中未采取预防跌倒的措施，仅有14.1%患者会经常采取相应措施预防跌倒，如拄拐杖、外出时更换防滑鞋或运动鞋、上下楼梯扶手等。有研究表明，骨质疏松症是一种可以终生预防的疾病， 而“治未病”的意识和行为恰恰是目前中老年DO患者的薄弱环节，临床及社区的医护工作者在实施健康教育时，应更全面、系统地向患者解释骨质疏松症及其并发症的相关危险因素，强化其“治未病”的理念和意识，指导患者在疾病不同阶段、不同状态采取必要的、有针对性的预防措施。

3.2 DO高骨折风险患者补钙意识逐步普及，基本掌握钙知识，但摄钙健康行为有待提高

“知信行”理论(knowledge-attitude-practice, KAP)是改变人类健康相关行为的模式之一，它将人类行为的改变分为获取知识，产生信念及形成行为三个连续过程，即知识—信念—行为。知(知识)是基础，信(正确的信念)是动力，行(促进健康行为)是目标[11]。长期不合理的膳食因素是导致糖尿病性骨质疏松症最常见的因素，因此，膳食营养对DO的影响受到国内外学者的普遍关注[12-14]。近年来，随着膳食营养研究的深入和大众对饮食健康的普遍关注，医护人员在健康教育过程中为DO患者提供更多的饮食及钙知识的指导，使大部分的中老年DO患者均具有一定程度的补钙意识和认知。本研究结果显示DO高骨折风险患者OP知识问卷的钙知识维度得分最高，得分较高的3项是钙知识维度中关于“哪种食物是最好的钙来源？”的第19、20、22题，得分率分别为82%、80%、79%，食钙自我效能得分高于运动自我效能。可见，大部分DO高骨折风险患者都能意识到补钙的重要性，并基本掌握食钙相关知识。虽然DO高骨折风险患者具备了钙相关的知识和信念，但其摄钙的行为改变却有待提高，摄钙行为条目的平均分远低于运动行为和骨健康危险因素行为。大部分DO患者认为补钙的主要来源是日常的饮食，58.6%的研究对象经常饮用乳制品，68.1%的人经常食用豆类、豆制品，92.7%的人经常食用深绿色蔬菜，这与中国传统的饮食习惯密切相关。但仅有20.9%的研究对象有经常服用钙剂(或钙片)，经常服用维生素D的人仅占17.8%。大部分中老年DO患者对钙剂和维生素D的作用有一定了解，但受到长期饮食习惯的限制，仍无法接受将钙剂和维生素D作为营养素常规补充。研究结果提示我们，今后健康教育和指导不能只停留在知识的普及，应更重视采取多样化的形式切实改变DO患者的摄钙行为。

3.3 DO高骨折风险患者能选择合理的运动强度和类型，但锻炼自我效能较低

有研究表明[15]，抗阻力、有氧运动或是二者联合训练可显著提高血清钙水平和降低血清降钙素水平，改善骨代谢指标，并加强老年患者步态功能和姿势的稳定，有效的预防跌倒，是干预骨质疏松症最积极的疗法。本研究中运动类型选择最多是散步、跳舞、室内球类(如乒乓球、台球)，均属于有氧耐力性运动。虽然负重和高冲击运动对髋部的骨量和骨结构有较好作用，但本研究对象是DO高骨折风险患者，过度负重锻炼或冲击练习可能导致骨折的发生，并不是其理想的运动类型。大多数研究对象每周能坚持锻炼4-5天及以上，每次运动时间≥30 min，每次运动后呼吸频度和深度中度增加，可以达到中等强度的锻炼效果。因此，DO高骨折风险患者对运动强度和类型的选择较为合理。骨质疏松症的最终治疗目的是提高患者的抗骨折能力，在现在的运动类型中应增加中等强度的下肢力量训练和平衡柔韧性练习，以增强下肢肌肉力量，预防跌倒。但研究对象的锻炼自我效能较低，更倾向于执行并维持现有的运动计划，很难接受新的锻炼计划或锻炼项目，比较没有信心能克服锻炼中遇到的困难，这可能与本研究对象大多为老年人有关(占91.6%)。随着年龄的增长，老年人学习新事物的能力降低，常根据经验办事，过于小心谨慎、保守固执[16]，对长期形成的运动强度和类型接受度较高，而对新的锻炼方案以及可能会遇到的锻炼困难往往缺乏自信心，即锻炼的自我效能低。因此，当医护人员建议DO高骨折风险患者增加新的运动类型或设计新的锻炼方案时，应着重考虑患者的个人能力，不断地鼓励患者尝试，循序渐进地执行方案，当遇到困难时及时与患者沟通调整，使患者在这个过程中能不断获得成功经验，避免反复地失败，以提高其锻炼自我效能，进而实现健康行为的改变。

3.4 不同特征DO高骨折风险患者骨质疏松知识存在差异

从表2可看出，不同性别、学历的患者OKT得分差异有统计学意义。本研究中男性的OKT得分高于女性，女性在危险因素、运动知识和钙知识这三个维度的得分均低于男性，对骨质疏松症的知识仍存在很多误区。而中老年女性随着生理性绝经的到来，往往是骨质疏松性骨折好发的人群，且女性较男性而言对获得的疾病相关信息缺乏甄别的意识和能力，因此在社区健康教育中应加强引导女性患者辨别骨质疏松知识误区，为其提供获得权威专业知识的途径。随着学历的增高，骨质疏松知识得分也相应增高，这与王玉环、Giangregorio等的国内外研究结果一致[10,17-18]，可能是因为高学历人群更注重对骨质疏松知识的学习，能从多种渠道获取并更新知识，不仅重视对糖尿病的控制，且能较好地掌握其并发症——骨质疏松症的知识，避免骨质疏松症进一步发展，预防骨折的发生。目前，在我国中老年群体中仍以低学历为主，在健康教育中要侧重对低学历患者知识的强化，使其能更全面地掌握骨质疏松症知识，以指导其提高相关健康行为。

总之，本研究调查结果显示DO高骨折风险患者对骨质疏松危险因素知识缺乏全面认识，对新的锻炼方案或锻炼中遇到的锻炼困难往往缺乏自信心，锻炼自我效能较低，摄钙健康行为有待提高。因此，在对DO高骨折风险患者的健康教育中应重点关注女性和低学历人群，强化危险因素教育，提高“治未病”的意识和行为，提高患者的锻炼自我效能，以调整、适应和接受新的锻炼方案，并为患者提供多样化摄钙来源。