术前留置双-J管时间对输尿管软镜碎石术治疗效果的影响

古丽江,阿衣丁·西热牙孜旦,哈木拉提·吐送,赵长辉,阿拉依·阿汗,安尼瓦尔·牙生

(新疆医科大学:1.第一附属医院泌尿外科,2.公共卫生学院，新疆乌鲁木齐市 831300)

近年来软性输尿管镜(flexible ureteroscopic lithotripsy，fURS)技术随着辅助技术的发展，以创伤小、并发症少、可重复性高等优点,被认为是继经皮肾镜后处理肾盂及输尿管结石的另一种有效手段。国内外研究认为，fURS前留置双-J管可减少放置通道鞘致输尿管穿孔、撕裂、黏膜撕脱等并发症。CHU等[1]认为，尽管fURS前留置双-J管需要多一次手术，但在fURS过程中可放置更大直径的外鞘更容易到达上尿路，且可以降低医疗成本。但也有研究认为是否留置双-J管对手术结果的影响并无差异[2]。本文回顾性分析2014年11月至2017年4月新疆医科大学第一附属医院泌尿外科309例行fURS患者的临床资料,观察术前留置双-J管以及留置的时间对fURS效果的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料本研究收集了新疆医科大学第一附属医院泌尿外科2014年11月至2017年4月使用输尿管软镜行上尿路结石治疗的309例患者资料，其中男185例，女124例。平均年龄(46.85±12.86)岁。结石直径0.6～2.5 cm。术前均确诊为上尿路结石。

1.1.1入选标准 经泌尿系平片(plain film of kidneys，ureter and bladder，KUB)、泌尿系B超、泌尿系CT、静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVU)等确诊为肾结石或输尿管上段结石的患者；符合 2014 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南中输尿管软镜治疗肾结石的适应证。

1.1.2排除标准 心肺功能不全，无法耐受手术；无法控制的全身出血性疾病；严重尿道狭窄；因髋关节畸形导致的截石位困难患者；有结核、泌尿系肿瘤、以及肾移植病史患者。

1.2分组评估指标本研究选择309例适合行经尿道输尿管软镜碎石取石术的患者，将309例患者按置管天数分为5组，一般情况资料见表1。

表15组患者的一般情况

因素置双⁃J管天数>0～3d组>3～7d组>7～14d组>14d组无双⁃J管组例数[例(%)]55(17．8)104(33．7)57(18．4)52(16．8)41(13．2)年龄(岁)#46．11±14．2645．63±15．6049．19±14．4248．27±15．3545．88±14．67性别[例(%)] 男42(13．5)66(21．4)38(12．3)32(10．4)24(7．8) 女13(4．2)38(12．3)19(6．1)20(6．5)17(5．5)术前泌尿系感染[例(%)]13(4．2)20(6．5)8(2．6)11(3．6)(0)体重(kg)#73．89±12．7571．36±16．4973．66±15．2872．19±18．2473．56±15．27结石直径(mm)#1．15±0．391．13±0．411．17±0．421．16±0．391．33±0．35合并疾病[例(%)] 高血压12(3．9)8(2．6)9(2．9)6(1．9)3(1．0) 糖尿病1(0．3)2(0．6)1(0．3)1(0．3)3(1．0) 高血压及糖尿病1(0．3)7(2．3)1(0．3)1(0．3)0 患侧肾积水4(0．3)1(0．3)5(1．6)00孤立肾[例(%)]03(1．0)2(0．6)(0．3)0

1.3手术方法将前四组患者术前在局麻下行患侧双-J管置入术。

输尿管软镜手术：麻醉成功后，截石位常规消毒铺巾后直视下经尿道置F9.8输尿管硬镜至膀胱，并将留置的双-J管予以取出，直视下进入患侧输尿管，观察患者输尿管有无狭窄或畸形。缓慢进镜至肾盂，留置斑马导丝后退出输尿管镜，在导丝引导下缓慢推入输尿管软镜外鞘(男性：F12或F14/45 cm；女性：F12或F14/35 cm)，外鞘置入后在导丝引导下置入输尿管软镜至肾盂，观察肾盂及各个肾盏，找到结石后经输尿管软镜工作通道置入200 μm钬激光光纤，调整钬激光能量0.6～0.8 J，频率20～30 Hz，行蚕食法钬激光碎石，将结石击碎，直径较大者经工作通道用套石篮取出，直径<2 mm者可自行排石。结石处理完毕后再次观察有无结石残留，确定无较大残留结石后退出输尿管软镜，留置F5双-J管，缓慢拔除输尿管软镜外鞘，留置导尿。

2 结 果

2.1单因素分析该研究对患者基线资料及术前血象、术后并发症、术后无石率、手术时间等13个变量进行单因素分析，其中术前血象、术后并发症、术后无石率、手术时间、住院费用5个因素差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.1.1手术时间 309例患者中268例已被动扩张输尿管，统计5组患者的碎石有统计学差异(P=0.002)，5组间比较得7～14 d组手术时间最短，无双-J管组手术时间最长(表2)。

2.1.2术后结石残留率 术后3个月对309例患者泌尿系平片或泌尿系B超证实结石排净情况，整体结石残留率7.44%。23例患者复查结果提示有结石残留，其中>0～3 d组2例，>3～7 d组5例，>7～14 d组1例，>14 d组3例，无双-J管组12例，经检验，P=0.001，5组患者术后残石率有统计学差异(P<0.01)，并进行两两比较显示，无双-J管组与其他4组间术后残石率差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2不同组单因素分析结果

因素留置双J管天数>0～3d组>3～7d组>7～14d组>14d组无双⁃J管组F/χ2值P值例数[例(%)]55(17．8)104(33．7)57(18．4)52(16．8)41(13．2)住院费用(万元)#1．95±0．632．04±0．672．25±0．842．2±0．801．75±0．53△4．3210．002术前血象[例(%)]∗ 正常42(76．4)84(80．8)49(19．1)41(78．8)41(100)11．5590．021 升高13(23．6)20(19．2)8(14)11(21．1)0术后近期并发症[例(%)]△ 无29(52．7)61(58．7)47(82．5)39(75．0)31(75．6)17．3900．002 有26(47．3)43(41．3)10(17．5)13(25．0)10(24．4)术后无石率[例(%)]∗ 无53(96．4)99(95．2)56(98．2)49(94．2)29(70．7)33．4420．001 有2(3．6)5(4．8)1(1．8)3(5．8)12(29．3)手术时间(min)#87．4±32．5179．64±27．9774．95±32．1583．17±35．63100．68±41．374．3210．002

2.1.3术后并发症 5组术后并发症有统计学差异，309例患者有102例出现术后并发症，其中仅血象升高93例，血象升高伴发热(T≥38.0℃)8例，感染性休克1例。5组间进行两两比较，>0～3 d组或>3～17 d组分别与其他3组的并发症发生率比较；差异均有显著性统计学意义(P<0.05,表2)。

2.2多因素分析在单因素分析的基础上对影响fURS有统计学意义的5个变量进行拟合多元Logistic回归分析，进一步确认单因素分析有意义的结果，其中术后无石率(P=0.009；OR=0.06)与双-J管的留置时间成负相关关系，术前血象(P=0.001；OR=3.50)与双-J管的留置时间成负相关关系、双-J管的留置时间与手术时间成负相关关系(P=0.011，OR=0.99，表3)。

表3多因素Logistic回归分析

变量偏回归系数标准误P值OR值95%CI(OR)手术时间-0．0080．0030．0110．990．98～0．99术前血象正常-17．0610．0000．0013．501．89～5．62术前血象升高0b0．0000．0010．000．00无石率=无0b0．0000．0010．000．000无石率=有-2．8371．0810．0090．060．07～0．49

3 讨 论

近年来fURS已被作为直径20 mm以下的肾盂结石或输尿管上段结石首选手术治疗方案。尤其是对于上尿路结石导致的急性梗阻，输尿管支架是一种有效的微创替代治疗方法[3]。目前相关数据显示，术前留置双-J管术和fURS治疗肾结石成功率成正相关[3-6]，留置的双-J管能够充分扩张输尿管，对于迂曲成角的输尿管有一定的矫正拉直的作用，有益于术后排石，使输尿管周围纤维组织增生，输尿管相对固定[7]；同时可使较大的软镜扩张鞘成功置入，利于术中灌洗液将大部分碎石冲刷出来，从而提高了手术成功率。ZHANG等[8]对10例初次进镜失败的患者检查发现，患侧输尿管腔有不同程度的狭窄或迂曲。10例患者接受输尿管支架一段时间(>7～14 d)后进行第二次进镜尝试，术中发现患侧输尿管腔狭窄或迂曲消失，均进镜成功。在本研究留置双-J管的268例患者在置管一段时间后行fURS，术中发现2例患者存在输尿管狭窄，其中1例给予球囊扩张后进境成功，另1例更换fURS鞘后进镜成功，无双-J管组中有2例术中发现输尿管狭窄，术中给予球囊扩张后顺利进境。术中软镜鞘的成功置入是关键[9]，鞘过细会降低术中结石清除率，以及增加肾盂压力、感染机会[10]；鞘过粗，置入时需要进行扩张，更容易造成输尿管损伤[11]。因此，对首次尝试fURS进镜失败的患者，预先留置双-J管扩张是最有效手段。

ASSIMOS等[12]对1 622例接受fURS治疗的肾结石患者的一项大规模研究中，术前预留双-J管增加了患者术后无石率，依据本次研究的5组患者术后3月复查的泌尿系平片或者泌尿系B超检查结果，术前双-J管置入的4组无石率均高于无支架置入患者。这一结果与之前多项研究公布的数据一致[1-9]。其中>7～14 d 组无石率最高，留置双-J管的4组间比较均无统计学差异，其原因可能是我们纳入进行fURS碎石术的患者的结石大小较小于之前的多项研究[12]。

LUMMA等[3]发现术前留置双-J管的患者的手术时间比没有留置支架的患者手术时间较短,而我们研究中发现留置双-J管的4个组手术时间均比无之架组短，其原因可能是术前留置的双-J管对输尿管进行了充分的扩张，使后期行fURS能置入较粗的镜鞘，术中灌洗液回流良好，视野清晰，使手术在较短的时间内顺利完成[1]。

本研究中80例患者入院时有不同程度的血象升高，入院后接受留置双-J管，术前血象均有所改善，可认为术前留置双-J管一定程度引流尿液，减轻尿路梗阻，控制尿路感染，说明留置支架7～14 d能更充分地改善患侧肾功能及全身情况的作用。而80例患者中仍有52例患者留置双-J管后术前血象仍高，考虑不同组间留置双-J管时间不同，留置时间过短(如>3～7 d组)、引流不够充分术前炎症未完全控制，或者留置过长、尿液返流导致泌尿系反复感染。本研究中留置支架组术后并发症与无支架组间有差异，其中>7～14 d组患者的术后并发症发生率最低(发热或感染性休克)；此外，0～3 d组、>3～7 d组及>14 d组患者术后并发症发生率高于无双-J管组，其原因可能支架置入术后引流时间太短，未充分引流，感染未得到控制，或者留置双-J管时间过长导致尿液返流反复泌尿系感染所致。

目前研究认为双-J管留置时间的长短在一定程度上决定并发症的发生率。随着置管时间的延长，患者发生尿路感染、血尿等各种并发症发生的风险也会增加[13-14]。也有研究认为若术中进镜困难，留置双-J管2周后再次尝试均能成功进镜[15]。2周的双-J管留置扩张了输尿管内径同时，也留出足够时间使得因结石损伤或炎症刺激导致水肿的输尿管黏膜及输尿管周围组织消肿，便于输尿管镜进镜[16-17]。在本研究中留置双-J管的4组患者中，>7～14 d组相比其他3组术后近期并发症最少，手术时间最短，术后无石率最高，因此，我们认为，对于肾盂或输尿管结石合并泌尿系感染的患者，入院后给予留置双-J管>7～14 d可以有效降低术后并发症发生率，缩短手术时间，提高术后无石率，术前泌尿系感染情况能够得到更好的控制[15-17]。

我们本次研究的局限之处：首先本研究是单中心的回顾性研究；其次，文中提到的并发症是早期并发症，而后期并发症如输尿管狭窄因随访时间有限并不能准确获取。尽管如此，依据之前临床经验及本次研究结果，fURS术前留置双-J管>7～14 d，可使后期行fURS时有利于fURS工作鞘置入，较粗鞘可明显降低肾盂内压力，使灌注液及尿液等及时排出体外，保持清新视野，并减少静水压导致细菌和内毒素进入血液从而触发全身炎症反应，降低术中、术后感染性休克的发生率，促进结石碎片的排出，在最短的时间内使手术顺利安全完成。