超声造影对乳腺良恶性病变鉴别诊断的价值

向君彦，罗 艺，韩小容

(重庆市第九人民医院超声科 400700)

乳腺疾病病种繁多复杂，常规超声对部分肿块良恶性较难诊断，尤其是乳腺小肿块(最大径小于或等于1 cm)[1]、非肿块型乳腺病变(病变弥漫性改变，在两个不同方向上没有占位效应)的良恶性判断。超声造影能够更好显示病变区微循环情况，有利于良恶性的鉴别。本研究通过对67个乳腺病灶进行超声造影检查，旨在探讨超声造影技术对乳腺病变良恶性的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性选取2016年1月至2017年7月来本院就诊的61例患者(共67个病灶)，均为女性，年龄18～75岁，术前进行常规超声及超声造影检查，所有病灶均经穿刺活检或手术病理证实。超声造影检查符合人体伦理学标准，所有患者检查前均签署知情同意书。

1.2仪器与方法 (1)仪器及造影剂:常规超声及超声造影采用Philips EPIQ5和 Philips iUElite超声诊断仪，L12-5、L9-3探头。机械指数MI≤0.1。造影剂采用SonoVue(意大利Bracco公司)。(2)操作方法：首先常规超声对乳腺及腋窝淋巴结多切面扫查，记录病变大小、回声、边界、血流等，然后选择合适的切面，同时显示病灶及正常乳腺组织，再切换至造影模式。将造影剂25 mg用生理盐水稀释至5 mL，振荡摇匀后抽取2.4 mL，经肘静脉团注后立即注入生理盐水5 mL，同时开始动态存储，连续观察病变的灌注情况，时间大于或等于2 min，由两名5年以上超声诊断经验的医生完成图像分析及诊断。

1.3图像分析及分组 根据常规超声表现，按照病变的大小，特征，并参照王知力等[2]对非肿块病灶的纳入标准，分为A组(≤1 cm小肿块组)，B组(>1 cm肿块组)，C组(>1 cm非肿块组)。根据超声造影表现，分别观察3组病变增强特征。(1)病变区造影剂强化程度与正常乳腺组织比较：高增强、等增强、低增强；(2)病变区造影剂进入时间与进入正常乳腺组织比较：快进、同进、慢进；(3)病变区造影剂充填时边缘特征：放射状、非放射状；(4)病变区造影剂充填的均匀性：均匀、不均匀(可伴有充盈缺损)；(5)病变区增强后范围：扩大、不变；(6)病变区有无滋养血管。

1.4统计学处理 应用SPSS13.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验及Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。以病理诊断为金标准，计算诊断的敏感度、特异度、准确率、阳性预测率、阴性预测率。

2 结 果

2.1病理结果 A组良性病变13个，其中非典型增生2个，导管内乳头状瘤2个，腺病5个，纤维腺瘤4个；恶性病变10个，其中导管内癌3个，浸润性导管癌7个。B组良性病变8个，其中腺病5个，纤维腺瘤3个；恶性病变26个，其中恶性叶状肿瘤1个，纤维腺癌1个，浸润性导管癌23个，导管内癌1个。C组良性病变6个，其中乳腺脓肿2个，浆细胞性乳腺炎3个，导管内乳头状瘤1个；恶性病变4个，其中导管内癌3个，浸润性导管癌1个。

2.2A组超声造影特征 A组乳腺良恶性病变在增强时相，均匀性以及有无滋养血管方面，差异无统计学意义(P>0.05)；在增强强度，边缘特征以及增强后范围上，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、图1。用高增强来诊断恶性肿块的敏感度为80.00%，特异度84.62%，阳性预测率80.00%，阴性预测率84.62%，准确率82.61%；用放射状边缘来诊断恶性肿块的敏感度为80%，特异度92.31%，阳性预测率88.89%，阴性预测率85.71%，准确率86.96%；用增强后范围扩大来诊断恶性肿块的敏感度为90.00%，特异度69.23%，阳性预测率69.23%，阴性预测率90.00%，准确率78.26%。

表1 A组乳腺良恶性病变造影特征比较(n)

乳腺恶性小肿块呈高增强，放射状

2.3B组超声造影特征 B组乳腺良恶性病变在增强强度、增强时相、增强均匀性、增强后范围、边缘特征和滋养血管方面，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、图2。在恶性肿块的诊断特征中，高增强的诊断敏感度为88.46%，特异度62.50%，阳性预测率88.46%，阴性预测率62.50%，准确率82.35%；快速强化的诊断敏感度为92.31%，特异度75%，阳性预测率92.31%，阴性预测率75%，准确率88.23%；放射状边缘的诊断敏感度为76.92%，特异度87.50%，阳性预测率95.23%，阴性预测率53.85%，准确率79.41%；不均匀强化的诊断敏感度为96.15%，特异度62.50%，阳性预测率89.29%，阴性预测率83.33%，准确率88.24%；增强后范围扩大的诊断敏感度为100.00%，特异度87.50%，阳性预测率96.30%，阴性预测率100.00%，准确率97.06%；滋养血管的诊断敏感度为84.62%，特异度62.50%，阳性预测率88.00%，阴性预测率55.56%，准确率79.41%。

表2 B组乳腺良恶性病变造影特征比较(n)

乳腺恶性肿块呈快速高增强，放射状，范围扩大

2.4C组超声造影特征 C组乳腺良恶性病变在增强时相，增强均匀性，增强后范围，滋养血管方面，差异无统计学意义(P>0.05)。在增强强度、边缘特征上差异有统计学意义(P<0.05)，见表3、图3。用高增强来诊断恶性肿块的敏感度为100.00%，特异度66.67%，阳性预测率66.67%，阴性预测率100.00%，准确率80.00%；用放射状边缘来诊断恶性肿块的敏感度为100.00%，特异度83.67%，阳性预测率80.00%，阴性预测率100.00%，准确率90.00%。

表3 C组乳腺良恶性病变造影特征比较(n)

乳腺恶性非肿块型病灶，呈高增强，放射状

3 讨 论

随着超声造影技术的发展，不少学者认为，应用超声造影可以更好地显示乳腺病变微循环的情况，帮助对乳腺疾病良恶性的鉴别。但是，很多研究对乳腺超声造影的增强特征存在争议，尤其是小肿块及非肿块型的乳腺病灶。因此本研究通过分组观察，探讨乳腺病灶的超声造影特征。

本研究发现，≤1 cm乳腺恶性小肿块(A组)主要表现为高增强，与杜燕然等[1]对乳腺小肿块的研究结果一致，可能与乳腺恶性肿瘤细胞产生血管活性因子，促进新生血管生长，微血管密度增加有关[3-4]。同时本研究认为，恶性小肿块增强时呈放射状边缘和增强后范围扩大的特征是鉴别乳腺良恶性小肿块的特征性表现，这与文献[5-6]的研究结果一致。可能因为肿瘤血管网外周分布密集，中心稀少，肿瘤边缘血供更丰富；也可能与恶性肿块大多没有包膜，癌细胞容易向周边侵袭转移有关[7]。但是恶性小肿块在增强时相、均匀性、滋养血管方面，与部分良性小肿块有交叉，可能与纳入的肿块小，恶性细胞生物学行为表现欠缺所致，需要更多的病例进一步探讨。

与恶性小肿块相比，>1 cm乳腺恶性肿块(B组)具有更多有良恶性鉴别意义的增强指标，包括快速高增强，不均匀强化，滋养血管，放射状边缘，增强后范围扩大。而其中不均匀强化，肿块内部出现充盈缺损，这项增强特征诊断准确率达到88.24%。更有学者认为这是判断乳腺恶性肿块最具价值的增强模式[8]；可能由于恶性肿块新生血管基底膜不完全，通透性大，血供分布不均衡，随着肿块增大，容易发生坏死液化所致[9]。组织病理学研究认为，内部有坏死的恶性肿块，恶性程度更高，侵袭能力更强。因此，不均匀的增强特征不仅能对肿块良恶性进行鉴别，也能帮助判断肿块的生物学行为和预后。滋养血管在B组恶性肿块中发现率高(22/26)，这项增强指标的阳性预测率88.00%，但阴性预测率只有55.56%，良性肿块中也存在粗大的增生血管，因此需要结合其他增强特征对肿块综合评价。

良性肿块的血管是乳腺正常血管的增生增粗，没有异常的血管网，因此A、B组的乳腺良性肿块在增强程度上主要表现为等或低增强，但是这两者之间差异无统计学意义。增强后边界清楚，增强前后病灶范围没有明显改变，这是乳腺良性肿块最显著的表现，更是≤1 cm乳腺良性小肿块的判断标准。A组有2例腺瘤，可能由于细胞增生活跃，血供丰富，微循环和恶性肿瘤类似，表现为高增强。但是，腺瘤具有包膜，强化后边界清晰，范围没有扩大，因此诊断为良性小肿块。

还有一类非肿块型乳腺病变，临床诊断较困难。王知力等[2]对这类病灶给出了超声纳入标准，并且用常规超声对其良恶性进行鉴别，但准确率(68.4%)不高。有学者认为，超声造影有可能提高诊断这类病灶的效能[10]。本研究发现，>1 cm非肿块型恶性病灶(C组)，主要表现为高增强，而放射状边缘是非肿块型恶性病灶的重要增强特征。良性病灶则很少表现出放射状灌注。这和常婉英等[11]对非肿块型病灶的边缘特征研究结果一致。本组中，1例腺病伴慢性炎症，由于炎性病灶富血供的特点，造影表现为快速高增强，易被误诊为乳腺癌，但是病灶边缘清晰，没有周围放射状灌注的表现，这更倾向于慢性炎症的表现，与一些学者的研究结果相似[12-13]。

但是本研究没有收集到≤1 cm非肿块型病灶，可能由于非肿块型乳腺病灶，病灶松散，病灶中夹杂着正常的腺体组织和脂肪组织[14]，≤1 cm病灶使用二维超声不易检出所致。

总之，乳腺良恶性病灶的血管解剖学和血流动力学不同，应用超声造影可以更好地反映微循环灌注情况，对不同大小的乳腺肿块，非肿块型乳腺病灶的良恶性鉴别有一定的诊断意义。