警告标识减少药师洗手消毒问题及配置输液差错临床实践

段利生

（云南省楚雄彝族自治州人民医院，云南 楚雄 675000）

如果药师洗手消毒存在安全隐患，或配置输液时经常出现差错，可能导致用药纠纷或用药事故。危害大的工作差错事故属于安全生产事故，安全生产事故频发时，应健全管理制度，并公之于众[1]。2013年2月26日，美国静脉输液学会（INS）主席Marcia Wise在“践行输液最佳实践、保护病人安全”卫星会议上强调，应追问“谁为输液安全负责”。笔者在实践中发现，警告标识直接针对存在的问题或安全隐患，易被药师接受，可显著增强药师认真遵守工作制度和规范的意识，减少药师洗手消毒问题及配置输液环节差错。现报道如下。

1 资料与方法

选择2014年7月1日至9月30日医院洗手消毒及配置输液环节未应用警告标识的16名药师为对照组，选择2014年10月1日至12月31日洗手消毒及配置输液环节应用警告标识的16名药师为观察组，比较两组药师洗手消毒问题及配置输液环节差错的发生率。其中，警告标识有“请勿喧哗”“六步洗手法彩图（塑纸）”“调配加药、双人复核制度”“禁止讲话”。

2 结果

2.1 总体效果

结果见表1和表2。

2.2 进入洁净一次更衣间警告标识使用效果

对照组药师有11人次已进入二次更衣洁净间后才想起未洗手消毒，返回一次更衣间补做洗手消毒。观察组在一次更衣间洗手池贴上警告标识“六步洗手法”彩图后，药师在相同时间内未忘记洗手消毒。英国伦敦大学的一项研究显示，有26%的人手上存在大肠杆菌[2]，说明没有洗手消毒就接触无菌产品，具有严重安全隐患，须杜绝。国外某静脉用药调配中心(PIVAS)一次心脏手术中，由于谷氨酸钠天冬氨酸钾被污染，造成4例患者死亡；由于批量调配的心脏停搏液被污染，致2名成年人死亡[3]。英国卫生部2014年6月5日公告显示[4]，18名英国新生儿注射了英国ITH制药公司的一种营养液后出现败血症，致1名儿童死亡。因此，配置无菌输液成品前，专业调配输液人员洗手消毒特别重要，严格遵守“六步洗手法”消毒，方可确保患者静脉输液安全。

表1 药师应用警告标识前后差错比较[袋次（%），n=16]

表2 两组药师应用警告标识前后差错占比统计

2.3 配置输液过程偶用警告标识的效果

对照组药师在配置输液过程中，存在一边配置输液一边讲话（短暂）的现象，讲话产生的唾液可能污染无菌输液引起输液反应，还可能导致精力不集中而出现输液配置错误。如英国艾克赛特大学的研究发现，嘈杂的环境使工作效率下降15%。制作“请勿喧哗”警告标识牌，并放置在输液成品核对区，偶有个别药师小声讲话时，笔者立即轻敲配置房间透明玻璃，高举“请勿喧哗”警告标识牌，讲话药师立即停止讲话，安静工作。观察组应用“请勿喧哗”警告标识牌后，在相同时间内，配置输液药师讲话次数由5次减为1次，杜绝标识输液配置错误。在美国部分PIVAS，1名儿童由于使用未加入葡萄糖的全静脉营养液（TPN）后死亡，药学人员抗生素调配错误造成2名婴儿死亡，误将氯化钾注射液当作肝素冲配到葡萄糖输液中，造成3名婴儿死亡[5]。科室质量管理小组分析事故原因，有配液人员一边配置输液一边讲话、没有落实核对制度等。

2.4 配置间门上贴有警告标识的效果

我院警告标识“调配加药、双人复核制度”的内容是：1）输液加药调配全程应当严格执行标准操作规程，每完成1组输液的调配，应及时清理，不得交叉调配或多张处方同时调配，发现任何异常，立即停止调配，立即传出异常输液，待查明原因后，方可继续工作；2）摆药、高危药品和危害药品混合调配、注射剂浓溶液稀释、成品输液要求实行双人复核制。配置间门上设置大型警告标识“调配加药、双人复核制度”前，配置人员对于何时清理输液成品及清理注射液空安瓿，是否可多张处方同时调配，发现异常输液是否需立即传出异常成品，在高危药品和危害药品混合调配，注射剂浓溶液稀释时是否需双人复核等问题，多数药师处理方法不一，调配的输液质量参差不一。某药师甚至在配置输液过程发现异常问题也未停止配置，并将异常输液混入正常输液成品，导致全体核对药师在约2 000袋输液成品中寻找此袋异常输液（无异于大海捞针），结果导致输液成品发出时间较晚，受到护士站批评。贴“调配加药、双人复核制度”警告标示前，2名调配输液人员反复发生相同性质的调配错误6袋次。贴有大型警告标识“调配加药、双人复核制度”后，并强调人人遵守工作制度，违反必究，主任帮助2名配置人员分析原因，要求全体配置人员发现异常输液立即传出，并将调配错误成品妥善处理后，方可继续调配输液。观察组药师贴有大型警告标识“调配加药、双人复核制度”后，在相同时间内未发生配置输液差错，消除了安全隐患。美国INS主席Marcia Wise强调，输液治疗在美国是极其复杂又带有风险的[5]。国内，个别医院药师和护师的工作差错也已导致患者意外或死亡。如将10%氯化钾当作10%氯化钙，患儿静脉滴注后死亡；清开灵错换成双黄连，导致16岁少年死亡；药师发错药，护士扎错针，3岁幼童陨命[6]。以上事故发生的主要原因是没有执行复核制度，同是医院专业人员，须引以为戒。

2.5 配置过程使用警告用语的效果

对照组16名配置药师在92 d时间内共出现5次短暂讲话，发现2名老职工讲话2次。老职工第1次讲话时使用警告标识“请勿喧哗”提醒，第2次讲话首先点姓名，然后使用警告标识“请勿喧哗”提醒，老职工从此安静配置输液。质量管理组分析认为，一边讲话一边配置输液的职工，正是配置输液有差错的职工，说明精力不集中、核对和操作不认真是配置输液差错的主因。观察组在配置输液过程使用警告标识“请勿喧哗”提醒后，观察92 d，发现短暂讲话减至1人，此人刚一开口，发现配置房间全体药师同时看她，明白不能讲话，迅速安静调配输液，在警告提醒前停止讲话。安静的工作环境有利于避免配置输液差错。

3 讨论

患者安全是现代医院管理的重要内容，医疗技术发展越复杂，伴随的风险就越多，差错和不良事件的发生率就可能越高。美国医学研究所（IQM）1999年《To Err Is Human》报告指出，美国每年约有9.8万人死于可以预防的医疗差错，呼吁美国医院加大对患者安全性的关注[7]。迄今，发达国家的教学医院100%建立了PIVAS。发达国家建立PIVAS的目的就是审核医师输液处方，保障处方安全合理，在洁净环境中配置输液以杜绝输液反应，通过药师安静、认真配置输液，并经过药师3次严格地核对。合格的输液成品可杜绝输液差错，从而保障患者安全。

践行科学是采用最安全、最合理的方法及流程（有循证支持），并将其方法和流程变成药师的日常行为和工作习惯。笔者制作的“警告标识”，对于减少药师洗手消毒问题及配置输液差错收效较明显，故总结成文，以期对提高PIVAS的工作及管理质量产生积极作用。