原发性高血压合并无功能肾上腺意外瘤患者代谢综合征患病情况分析

徐 晶， 李晓牧

复旦大学附属中山医院内分泌科，上海 200032

肾上腺意外瘤为体格检查或由于非肾上腺疾病行腹部影像检查时意外发现的肾上腺占位性病变。随着影像学技术的普及和发展，从腹部CT扫描中发现了越来越多的肾上腺意外瘤患者。肾上腺意外瘤患病率为1%～10%[1-2]。本课题组前期研究[3]发现，高血压患者肾上腺意外瘤患病率为10%。发生肾上腺意外瘤的患者中，约75%为无功能性肾上腺肿瘤(NFAI)，12%为库欣综合征，2.5%为醛固酮增多症，10%为嗜铬细胞瘤[4]。对于暂时诊断为NFAI的患者，须规律定期随访，每1～2年评估肾上腺意外瘤的形态和功能[5]。NFAI患者中，存在一定比例的“临床前期”亚临床库欣综合征，其虽未达到库欣综合征的诊断标准，但患者存在皮质醇自主分泌，进而可引起多种代谢紊乱。

近年来，多项研究关注了NFAI患者的代谢紊乱情况。Lopez等[6]报道，NFAI患者糖尿病发病率显著高于健康人群；Cansu等[7]发现，NFAI患者颈动脉内中膜厚度等心血管危险因素显著高于健康人群。然而，我国人群NFAI患者的代谢情况目前鲜见报道。基于本课题组前期工作，本研究比较了原发性高血压合并NFAI患者与原发性高血压无肾上腺占位患者代谢综合征(MS)发病情况的差异，并分析MS发病与皮质醇分泌水平的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年10月至2015年4月于我院内分泌科就诊的原发性高血压合并NFAI患者56例(NFAI组)、原发性高血压肾上腺形态正常患者58例(EH组)。原发性高血压诊断依据包括：(1)符合1999 WHO/ISH高血压诊断标准[8]；(2)无内分泌高血压病史，并通过相关检查排除内分泌性高血压；(3)无原发性肾脏/肾血管疾病病史，排除肾性高血压。NFAI诊断依据包括：(1)因体检或其他原因，行CT检查偶然发现肾上腺腺瘤；(2)经内分泌功能测定，排除功能性肾上腺腺瘤。MS诊断根据CDS 2004标准[9]。本研究经伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

收集受试者年龄、性别等一般情况；高血压病程，血压控制情况及降压药物应用情况及其他疾病情况。由专人负责身高、体质量、腹围、血压等体格参数的测量。所有受试者前日晚间20:00后禁食，检查当日清晨8:00空腹采集血标本，测定电解质、血脂谱、空腹血糖；予以75 g葡萄糖(溶于300 mL水)口服，2 h后测定餐后2 h血糖。上述生化指标采用HITACHI 7600全自动生化分析仪测定(上海科华东菱诊断用品有限公司试剂盒)。

1.2 内分泌功能筛查 排除以下功能性肾上腺腺瘤。

1.2.1 原发性醛固酮增多症 患者停用影响测定结果的相关降压药物[螺内酯、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB)等]2周以上。患者晨起非卧位2 h后采取血标本，采用放射免疫法试剂盒(北方生物技术研究所)测定血浆醛固酮、肾素活性。醛固酮/肾素(ARR))<20时，排除原发性醛固酮增多症。

1.2.2 皮质醇增多症 患者进行隔夜1 mg地塞米松试验(ONDST)。晚间23:00予以1 mg地塞米松口服，次日8:00测定血皮质醇水平。皮质醇小于50 nmol/L者排除皮质醇增多症。皮质醇大于50 nmol/L者接受行小剂量地塞米松抑制试验，即口服地塞米松0.5 mg，每6 h 1次，共8次；第3日上午8:00测定血皮质醇水平，小于50 nmol/L者排除皮质醇增多症。

1.2.3 嗜铬细胞瘤 采用串联质谱法，测定患者血浆甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素水平。结果正常者排除嗜铬细胞瘤。

1.3 高血压筛查 经测定血尿素氮、肌酐水平及尿常规排除肾性高血压；经肾动脉彩超排除肾血管性高血压。

2 结 果

2.1 NFAI组与EH组患者一般资料比较 NFAI组与EH组患者性别、年龄、高血压病程、高血压用药情况、RAS系统相关药物差异均无统计学意义。两组患者收缩压、空腹血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平差异无统计学意义。NFAI组患者舒张压、体质指数(BMI)、腹围、餐后2 h血糖、三酰甘油水平高于EH组患者(P<0.05，表1)。

2.2 NFAI组与EH组患者皮质醇水平与MS情况 NFAI组患者ONDST后皮质醇水平高于EH组(P<0.05)。NFAI组患者中，22例(39.2%)合并MS，显著高于EH组患者(14例，24.1%，P<0.05，表1)。

2.3 MS亚组和NMS亚组间代谢指标比较 分别将NFAI组和EH组患者分为MS亚组和NMS亚组。NFAI组患者中MS亚组患者ONDST后皮质醇水平显著高于NMS亚组患者(P<0.05)；进一步校正性别、年龄、血压水平后，差异仍有统计学意义(P<0.05，表2)。EH组患者两亚组ONDST后皮质醇水平差异无统计学意义(表2)。

表1 原发性高血压合并NFAI及原发性高血压对照组患者临床资料的对比

1 mmHg=0.133 kPa.*P<0.05与EH组相比

表2 两组患者合并MS亚组分析临床资料

2.4 NFAI组MS亚组患者皮质醇水平MS组分数的对比 随着MS组分数量增加，NFAI组MS亚组患者ONDST后皮质醇水平逐渐升高(P<0.05，图1)。

图1 NFAI组MS亚组患者MS数与ONDST后皮质醇水平Pearson相关分析

3 讨 论

本研究发现，56例原发性高血压合并NFAI患者中，22例(39.2%)合并MS，显著高于原发性高血压对照组患者(14例，24.1%)。NFAI患者ONDST后皮质醇水平高于对照组，NFAI患者MS组分个数与ONDST后皮质醇水平相关。

MS主要包括肥胖、糖代谢异常、脂代谢紊乱及高血压。本研究首次报道了NFAI患者MS的患病率，发现较EH组升高。NFAI组患者舒张压、BMI、腹围、餐后2 h血糖、三酰甘油水平均显著高于EH组。Lopez等[6]研究166例NFAI与740例健康人群发现，在平均7.7年的随访过程中，NFAI患者的糖尿病发病率显著高于对照组；Di Dalmazi等[10]通过15年的随访发现，NFAI患者心血管事件发生率及死亡率均高于健康人群。上述研究结果均证实了这些代谢紊乱因素在NFAI患者中多重聚集的现象。

本研究结果提示，NFAI组患者ONDST后皮质醇水平高于EH组。此外，ONDST后的皮质醇水平与NFAI患者MS数相关。而胰岛素抵抗是MS发生的核心机制，说明皮质醇可能通过激活糖/盐皮质激素受体参与代谢调控作用。Arlt等[11]通过质谱分析证实，NFAI患者糖皮质激素水平高于健康人群。NFAI患者可能持续额外分泌低水平皮质醇，参与血压、血糖、血脂等的调控，导致MS的发生。

综上所述，本研究发现，原发性高血压合并NFAI患者MS患病率为39.2%，原发性高血压合并NFAI患者MS的发生与ONDST后皮质醇水平相关。本研究的局限性在于未进行抽样和样本量估算，且研究样本量较小，结论尚需进一步扩大样本量进行验证。