超声引导下肩胛上神经脉冲射频与神经阻滞治疗慢性顽固性肩周痛的疗效分析

杨月华， 符 建， 徐小青， 史传岗

肩部疼痛是常见的肌肉骨骼疾病［1］。肩部疾病通常表现急性，亚急性或慢性疼痛，活动范围受限（ROM）［2-3］。影响上肢关节功能和生活质量。肩部疼痛的有效治疗包括药物治疗，物理治疗，康复，外科手术和用于局部疼痛控制的选择性神经阻滞［4-5］。减少疼痛性肌肉痉挛和调节传入输入和运动控制可以通过肩胛上神经阻滞（SSNB）［6］来实施。 SSNB 经常被用来治疗慢性肩痛。吲哚美辛液（类固醇和局麻药的混合液）阻滞肩胛上神经（SSN）只提供有效的短期效果。现已有脉冲射频（PRF）治疗肩周痛的报道［7-8］。在本研究介绍使用神经阻滞、PRF神经调节治疗的慢性肩痛患者的临床结果。

1 材料与方法

1.1 病例来源

患者入选标准：2014年9月至2016年9月，本研究纳入80例患者出现重度慢性肩痛至少6个月无药物和关节内注射治疗，并未接受外科手术患者。所有诊断均采用超声或磁共振成像（MRI）进行确诊。所有患者接受诊断SSNB，每周使用1.0%利多卡因和地塞米松2次。临床疼痛缓解＞50%或ROM改善是对诊断神经阻滞的有效反应。

排除标准包括双侧肩痛、颈神经根刺激或脊柱狭窄引起的肩周疼痛、凝血功能障碍、局部感染或拒绝同意的患者。最终样本包括80例患者。

1.2 方法

1.2.1 患者分组 40例患者接受局麻药和皮质类固醇（A组）阻滞SSN，另有40例患者对SSN（B组）进行了PRF处理。患者盲法接受治疗（患者呈俯卧位，不能目及治疗过程且两组都使用射频套管针进行刺激定位）。

1.2.2 治疗方法 患者在15 min前进入治疗室，同时开放静脉通道、所有患者接受无创血压监测、心电监测、脉氧监测。

患者俯卧于手术床，双侧肩关节下方垫枕，超声监测SSN以及穿刺针针尖位置。用聚维酮碘消毒肩胛骨区域。用5%利多卡因凝胶逐层麻醉。沿肩峰从肩峰向内侧划过一条线。线的中点被确定，并与脊柱垂直线平行。上部外象限的角度用一条直线平分，并且在该角度的顶点1 cm处的线上标记出穿刺点。在所有平面上垂直于皮肤的这一点插入射频套管针（10 cm，22 G，裸露端5 mm）。超声监视下在针尖到达肩胛上动脉旁后进行电压≤0.3 V、50 Hz的感觉刺激，肩关节发生可重现的感觉异常。进行2 Hz的运动刺激，0.4 V时出现肌肉的收缩。靶点确认后，A组进行局麻药与类固醇类药物阻滞SSN，B组则进行PRF神经调节，行两组PRF循环（参数：32 V、42℃、2 Hz、120 s）治疗。 治疗结束后拔除穿刺针，穿点贴无菌贴膜。治疗后要求患者平卧病床2 h。6 h后无异常情况后方可出院。图1、图2。

图1 蓝色表示肩胛上动脉

图2 超声监视下射频套管针尖到达靶点

在进行初始疼痛和肩关节功能评估的同一名医师进行PRF神经调节程序之前和在诊断阻滞之前评估疼痛和术后每月1次。视觉模拟量表（VAS）和牛津大学肩关节评分（OSS）。OSS是一个特定条件的问卷，其疼痛和功能问题可以评估肩痛在过去4周内对日常生活的影响。

1.3 数据分析

使用SPSS20.0统计软件进行统计分析，将诊断阻滞前的疼痛和肩关节功能的平均VAS和OSS值与PRF神经调节后、以及神经阻滞最后随访时获得的平均VAS和OSS值进行比较。双侧P值＜0.05被认为是统计学显着性。

2 结果

2.1 一般资料和两组比较

该研究包括80例患者（31例男性（38.7%），49例女性（61.3%），年龄39至74岁（平均59岁）。 所有患者均使用肩部MRI扫描或超声诊断。26例（32.5%）粘连性囊肿，18例（22.5%）患有黏膜性囊膜炎的肩袖撕裂诊断为肩袖撕裂。平均症状持续时间为34.6个月（6～72个月）。PRF神经调节、神经阻滞后3个月和6个月进行临床随访。数据收集及统计结果见表 1～3。

表1 SSN PRF前后平均VAS评分和OSS评分

表2 SSN阻滞前后平均VAS评分和OSS评分

表3 SSN阻滞与PRF的组间比较及统计分析结果

2.2 临床结果

PRF神经调节后及神经阻滞后的治疗结果如表 1、2 所示。

A组和B组比较，两者之间存在显著的疗效差异（P＜0.001）（见表3），表明SSN脉冲射频治疗慢性肩周疼痛所产生的临床疗效优于SSN阻滞疗效。

在整个治疗期间，没有产生与本次治疗相关的并发症出现，表明此类治疗方法安全有效

3 讨论

顽固性肩周疼痛是临床上的常见病，对于该病的发病机制不同的研究者有着不同的看法，绝大多数研究者认为顽固性肩痛是机械压迫或者化学性炎性反应所致。目前有部分研究者认为顽固性肩周痛与SSN有一定的关系。因为其对肩部结构的广泛的感觉神经供应，包括后盂肱关节囊，肩锁关节，肩峰下囊和喙锁韧带［9］。SSN阻滞已应用于各种类型的慢性肩痛症［10］。此外，SSN阻滞应用肩痛患者（包括肩袖损伤和冷冻肩部）中具有减轻疼痛和改善肩关节活动度的效果［11］。有研究报道，SSN阻滞提供显著持续的疼痛缓解、改善疼痛评分、增加肩关节关节活动度［6］。然而，SSN阻滞的作用是短期的，虽然可以通过类固醇延长疼痛缓解，但较长时间的持续疼痛减少尚未报道［6，11］。

本研究结果表明PRF神经调节SSN改善了顽固性慢性肩痛患者的疼痛和功能。在接受PRF治疗的40例患者中，23例疼痛显著缓解持续6个月。目前，证据不足以支持或反驳传统肩痛治疗的疗效［12］。诸如简单镇痛，非甾体抗炎药物以及物理治疗，康复，关节内类固醇注射和手术等医疗方法有局限性［6］。

SSN的RF（射频热凝术）治疗可为慢性肩痛提供延长缓解的替代方法［13］。传统的射频治疗破坏神经组织，从而防止疼痛信号的传播，并提供持续的疼痛缓解。然而，在高于45°C的射频热凝温度会不可逆的损伤神经组织［14］。

与传统的RF治疗不同，PRF（脉冲射频）神经调节使强电场迅速变化，并可导致疼痛信号和疼痛缓解的改变。此外，手术过程中温度不超过42°C，目标神经和周围组织不会受损。因此，与常规RF治疗相比，PRF神经调节过程中神经损伤和神经炎的风险降低［15］。

鲜有研究调查PFR神经调节对肩部疼痛的影响［13］。Shah 等［16］描述了患有严重创伤后疼痛的患者在肩胛神经上接受重复PRF神经调节的情况，疼痛缓解长达4周。Gurbet等［17］发现，8例肩袖撕裂引起的慢性肩痛患者SSN PRF神经调节对长达3个月有益。在本研究中，粘连性囊膜炎和/或肩袖撕裂患者在PRF神经调节后持续超过6个月，疼痛显着降低（VAS 评分），肩关节功能显著改善（OSS 评分）［18］。本研究结果表明，SSN的神经阻滞以及SSN PRF均是治疗慢性肩周疼痛的有效方法，SSN的PRF神经调节可以改善慢性肩痛相对较长的时间和比较稳定的疗效。

PRF神经调节是微创的，而且在超声引导下操作能更直观的作用于SSN，减少了潜在并发症的发生，无严重的不良反应，增加了患者的治疗依从性，提高诊疗效率。

超声引导下SSN的PRF神经调节以及肩胛上神经阻滞均是慢性顽固性肩痛的有效治疗方法，相对于肩胛上神经阻滞，SSN PRF可以提供更有效的疗效。且PRF神经调节技术很容易进行，是各种类型慢性肩关节疼痛相对长期缓解疼痛的安全治疗方式。