经皮导管介入治疗肺动静脉瘘疗效及安全性评价

宋秋韵， 伍广伟， 许能文， 师 洵

肺动静脉瘘（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）为先天性疾病，发病率约为 0.38‰［1］，遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）患者PAVF发病率较高。有证据表明，HHT与ENG、ACVRL1和Smad4基因突变相关［2］。获得性PAVF较先天性少见，通常与肝硬化、血吸虫病、结核病、放线菌病和外伤有关［3］。PAVF患者发生脑卒中、脑脓肿、短暂性脑缺血发作等并发症可能性极高［4-5］，如PAVF反常栓塞易造成神经系统并发症。Taylor等［6］1978年首次报道PAVF介入栓塞治疗。随着介入技术及封堵材料不断发展，经皮导管介入治疗减少了传统手术治疗相关风险［2，7］，已成为PAVF主流治疗方法。本研究回顾性分析经皮导管封堵/栓塞治疗PAVF患者的效果及安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2009年5月至2015年5月广西壮族自治区人民医院收治的7例经肺动脉造影和/或64层螺旋 CT肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）证实PAVF患者临床资料。其中男4例，女3例，中位年龄32（29～63）岁；美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅲ级3例，Ⅱ级4例；1例室间隔缺损（VSD）患者已接受VSD封堵治疗；1例有鼻出血复发和咯血病史，2例有活动后胸闷、呼吸困难，4例无症状；查体见杵状指2例，手部毛细血管扩张灶1例，心前区可闻及收缩期杂音3例；伴有HHT 3例，血红蛋白升高1例。

1.2 介入治疗方法

所有患者均签署手术知情同意书。局部麻醉下穿刺股静脉并全身肝素化，先行右心导管术与肺动脉造影术（或通过术前CTPA）了解瘘管形态、大小及走行，确定拟封堵肺动脉引入血管并准确测量管径；对引入血管直径＞5 mm患者采用封堵器封堵，送入0.035英寸加硬导丝至瘘道远端，沿导丝送入6～12 F输送鞘管，经鞘管送入动脉导管未闭（PDA）封堵器/VSD封堵器（深圳先健科技公司）进行封堵，复查造影显示封堵完全，囊腔完全不显影，封堵器大小、位置适宜，未影响正常肺动脉分支血流；对引入血管直径为3～5 mm（封堵器鞘管难以到达病变部位）患者采用弹簧圈栓塞，Pilot 50指引导丝送至瘘道远端，送入ev3微导管，撤出导丝，植入弹簧圈（美国Micro Therapeutic公司），复查造影显示残余分流明显减少，未影响正常肺动脉分支血流。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。连续变量组间差异用配对t检验，非参数变量用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

7例经皮导管封堵/栓塞治疗PAVF患者临床特征见表1。

表1 7例PAVF患者特征及经皮导管封堵/栓塞手术时间、透视时间

所有患者PAVF均成功封堵/栓塞（图1），其中1例植入弹簧圈3枚，1例植入6枚；3例各用PDA封堵器1枚，2例分别用VSD封堵器1枚；引入血管中位直径 6 mm（3.9～63 mm）；手术时间为45～120 min，平均（79.3±27.0） min；透视时间为 18～45 min，平均（28.6±8.8） min，见表 1。 术后 48 h 动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）均显著高于术前（P＜0.05），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）虽较术前升高，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。术后3例肺动脉造影显示少量残留分流。术后所有患者紫绀和肺血管杂音均消失，无器械、手术相关并发症发生（表1）。

所有患者随访24～48个月。6例紫绀、咯血、鼻出血症状缓解，不吸氧状态下SaO2＞90%，1例仍有紫绀和胸痛。近期随访中经胸超声心动图显示1例（患者2）有少量残余分流；所有患者NYHA分级较术前减轻，未发生器械相关性栓塞、感染性心内膜炎等；复查CTPA未发现复发或再通；原有心脏杂音患者杂音消失，SaO2维持在正常水平或接近正常水平。

图1 患者1 PAVF治疗前后影像

表2 7例PAVF患者封堵/栓塞手术前后动脉血气分析及NYHA分级比较

3 讨论

肺毛细血管襻末梢缺陷使血管扩张成血管囊，肺动静脉之间直接形成交通，导致PAVF。PAVF可能破裂并导致危及生命的咯血或血胸，或其引起的右向左分流可能导致反常栓塞［8］。临床症状轻重取决于其病理变化及右向左分流量，15%～50%患者缺乏明显临床表现。右向左分流量大于体循环总量20%以上时，患者可出现紫绀、杵状指、呼吸困难及反常栓塞等临床表现，最显著表现为无症状低氧血症［9］。本组3例患者有相关临床表现（鼻出血、咯血、胸痛和呼吸困难），其余患者无明显症状；1例复杂PAVF患者有严重低氧血症；仅引入血管直径≥3 mm患者栓塞术后症状与氧合不足有较大改善。既往文献报道欧美国家70%～95%PAVF与HHT有关［2］，白种人群HHT伴发PAVF概率远高于亚洲人群，本组 3 例患者（3/7）临床诊断为 HHT［3］。 本研究发现术后患者NYHA分级减轻，可能与术后右向左分流明显减少，氧合不足改善有关。

根据不同临床特征，PAVF诊断基于右向左分流与影像学表现。超声心动图（右心声学造影）结合CTPA 是检测 PAVF 敏感方法［2，4，10-11］。 肺动脉造影为PAVF诊断“金标准”，根据形态特征分为：①单纯型——病灶为单发或多发血管瘤样扩张，分别有1条供血动脉和引流静脉；②复杂型——病灶为多发血管瘤样扩张，有多条供血动脉和引流静脉；③弥散型——病灶呈弥漫多发，相应区域无毛细血管实质充盈期或病变部位肺静脉提前显影［12］。介入治疗前诊断性肺动脉造影有助于明确瘘管形态、大小及走行，确定拟栓塞/封堵肺动脉引入血管，并准确测量管径，制定治疗方案，评估方案收益及风险［3］。

目前经皮导管介入栓塞/封堵术已逐渐取代外科手术，成为PAVF一线治疗方案。既往传统栓塞材料主要为可解脱球囊及弹簧圈，但可能引起球囊萎陷导致瘘管再通、弹簧圈移位脱落引起异位栓塞等并发症［13］；Amplatzer封堵器因单个可封堵引入血管直径较大PAVF、易于瘘管颈部封堵及可闭塞较短血管之优势逐渐广泛应用［14］。经皮导管介入栓塞/封堵术成功率高，相关研究显示成功率＞90%。

经皮导管介入治疗通常推荐用于引入血管直径≥3 mm PAVF患者［15］。 2009年HHT诊治指南认为，经皮导管介入治疗亦可用于引入血管直径＜2 mm PAVF［2］。 本组患者引入血管直径为 3.9～6.3 mm，符合经皮导管介入治疗适应证。栓塞材料选择目前尚无定论。文献报道对引入血管直径＜7 mm患者，可采用弹簧圈栓塞；对引入血管直径粗大（＞7 mm）患者，由于弹簧圈枚数增多致使脱落、移位等并发症风险增加，可采用 Amplatzer封堵器［13，16-17］。 Amplatzer封堵器型号齐全，适用于不同引入直径PAVF。本研究为避免弹簧圈脱落、移位风险，尽量尝试应用封堵器（3例选择PDA封堵器，2例选择VSD封堵器），均得到满意临床效果，安全可行。

PAVF经皮导管介入治疗常见并发症包括复发/再通、栓塞/封堵装置脱落、脑卒中、一过性胸膜反应及咯血等［18］。本组患者未发生手术相关并发症。虽然大多数PAVF治疗获得成功，但远期随访中仍有一些患者首次栓塞/封堵后发生再通［19］。弹簧圈栓塞后PAVF再通较为多见，再通率为8%～49%［7］，再次栓塞治疗后再通率明显降低［20］。有研究显示，Amplatzer封堵器结合弹簧圈栓塞可有效防止再通［21］。再通危险因素包括应用单弹簧圈应用、引入血管内径过大、弹簧圈过大及植入弹簧圈过于靠近引入血管（＜1 cm）［22］。本组除患者2随访时仍有少量残余分流外，其余患者无残余分流，亦未发生再通。

总之，经皮导管介入治疗PAVF安全有效。根据不同PAVF类型选择合适栓塞/封堵材料是取得较好疗效的关键。