真武汤联合硝酸甘油治疗冠心病心衰的临床观察

宁夏回族自治区中宁县中医医院，宁夏 中宁 755100

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是老年人常见的心脏疾病，也是导致慢性心衰的最主要原因，患冠心病后心肌长期的缺血缺氧，心肌损害，心室重构，心室逐渐扩大，心脏射血功能降低，排血量不能满足机体组织需要，最终发生心力衰竭，病情严重时死亡率很高，然而治疗手段有限[1]。笔者采用真武汤联合硝酸甘油注射液在减轻心绞痛心衰患者，取得一定疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月至2017年12月我院住院的符合冠心病心绞痛心衰诊断病例64例，随机分为对照组和研究组各32例。对照组男14 例，女 18例；年龄 46 ～ 78岁，平均(57.24±2.36)岁，病程0.6～5年，平均(3.48± 1.80)年。研究组男16 例，女 16例；年龄 44 ～ 80岁，平均(58.20±2.48)岁，病程0.6～6年，平均(3.52± 1.92)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入和排除标准

1.2.1 冠心病诊断标准：参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[2]，冠心病典型心绞痛是发作性的胸骨后或左前胸的缩窄性痛，可放射到左肩、左臂等处，多发生于体力活动、情绪激动、饱餐、受寒之时，休息或用硝酸甘油在3～5 min内可以缓解；休息时心电图在R波占优势的导联上有缺血型ST段下降超过0.05 mV；上级医院冠状动脉造影明确冠状动脉狭窄>50%。

1.2.2 心力衰竭诊断标准：参照美国心脏病学会 (ACC) 及美国心脏协会 (AHA)《成人慢性收缩性心力衰竭治疗指南》[3]中慢性心力衰竭诊断标准：①临床症状：包括呼吸困难、乏力、活动受限、血液瘀滞；②体格检查：水肿、颈静脉充盈、额外心音、肺部啰音、肝大或肝瘀血等；③彩色多普勒超声心动图：左室射血百分数 (LVEF)≤50%；⑷脑钠肽>400 pg/mL。心功能分级参照纽约心脏病学会 (NYHA) 分级标准分为Ⅳ分级[4]。I级：患者患有心脏病，活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：患者休息时无自觉症状，一般体力活动下即引起上述的症状。Ⅲ级：患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：患者不能从事任何体力活动。

1.2.3 纳入标准 符合上述冠心病心衰的诊断标准，心功能在Ⅱ～Ⅳ级，排除急性心梗后心衰，以及其他原因引起的心衰。中医心力衰竭诊断标准参考《中医内科学》[5]慢性心力衰竭，证属心肾阳虚证，方选真武汤加减。心肾阳虚证诊断标准：胸闷心痛，神卷怯寒，短气乏力，动则尤甚，尿少浮肿,舌质淡胖，脉沉细迟。

1.2.4 排除标准 ①急性心肌梗死并心衰的患者;②具有恶性心律失常的患者;③具有严重肝肾功能损害的患者;④有其他心脏疾病引起心衰的患者等。

1.3 方法 两组均给予西医的常规治疗，包括心电监护，吸氧，强心，扩血管止痛，利尿消肿，控制血压、血糖等。对照组在常规治疗基础上给予口服阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，产品批号BJ37648)100 mg/片，100 mg/次，1次/d；酒石酸美托洛尔(苏州爱美津制药有限公司，产品批号17120401)25 mg/片，12.5 mg/次，2次/日；贝那普利(上海新亚药业闵行有限公司，产品批号171210)10 mg/片，10 mg/ 次，1 次 /d；螺内酯(国药集团武汉中联四药药业有限公司，产品批号170803)20 mg/片，20 mg/ 次，1 次 /d；氢氯噻嗪(辰欣药业股份有限公司，产品批号170427202)25 mg/片，25 mg/次，1 次 /d；治疗2周。观察组在常规治疗的基础上使用硝酸甘油注射液(广州白云山明兴制药有限公司，产品批号20160926)5 mg/支，10 mg，加入5%葡萄糖注射液(四川科伦药业有限公司，产品批号A17100609-1)250 mL/瓶，250 mL,10～15滴/min静脉输注，1次/d，并给予口服真武汤。方药组成：制附片6 g，泽泻15 g，桂枝10 g，白芍12 g，茯苓皮15 g，白术10 g，生姜9 g，甘草6 g。气虚者加生黄芪30 g，党参 20 g；胸闷者加栝楼10 g，薤白10 g；喘促者加葶苈子10 g；瘀血者加丹参20 g，红花6 g。1 剂 /d，早晚分2次温服，治疗2周。

1.4 观察指标及疗效评价 观察患者治疗前后心功能分级、心电图ST段、左室射血百分数、脑钠肽的变化情况。疗效标准参照《中药新药诊治心力衰竭指导原则》[6]中治疗标准：患者临床症状及体征完全缓解，心功能(NYH A分级)提升2 级及以上为显效；临床症状及体征部分缓解，心功能提升 1 级为有效；临床症状及体征无缓解，心功能无变化为无效。总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 对照组患者治疗后总有效率为75%，明显低于研究组的 93.75%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例 (%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组心功能指标对比 治疗前，两组患者心电图ST段、脑钠肽、左室射血百分数等心功能指标差异不存在统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者治疗后心电图ST段、脑钠肽、左室射血百分数等心功能指标均得到明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表 2。

表2 两组心电图ST段变化、脑钠肽变化、左室射血百分数比较

注:与同组治疗前比较，*P<0.05; 与对照组治疗后比较，#P<0.05。

3 讨论

冠心病是以冠状动脉粥样硬化所致的冠状动脉狭窄，心肌缺血缺氧，发生心绞痛[7]。冠心病发生后心肌长期血供不足，心肌组织发生萎缩，产生弥漫性心肌纤维化以及心室发生重构，逐渐发生心力衰竭。冠心病心绞痛发作时使用硝酸甘油，不但扩张冠状动脉，降低其阻力，还可以扩张周围血管，减少静脉回心血量，减低心脏前后负荷和心肌的缺氧，从而缓解心绞痛和心衰症状。但血管扩张剂有引起低血压等副作用，冠心病心衰合并低血压患者应慎用[8]。

冠心病心衰属中医学中“胸痹” “水肿” “悬饮”等范畴。张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛[9]。”，是对胸痹病因病机的概括，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛。心居胸中，阳虚多见于心阳气虚，阳气不足，鼓动无力，易致气滞血瘀，瘀血阻络，不通则痛，故见胸痛胸闷气短。肾阳为先天之阳，心阳得肾阳温煦而不衰，病延日久，心肾阳俱微，气失温煦，阴寒凝结，寒水泛滥，外溢肌肤，发为水肿等。气虚易血瘀，水泛阳更损，这在心衰的病机发展过程中形成了恶性循环。因此，对该病的治疗，以补肾助阳固本，温阳化气利水以治标。真武汤出自《伤寒论》，是温阳利水的经典方。方中附子温肾阳，用于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿；合用桂枝辅助阳气，加强温经利水；生姜助附子温阳散寒；白术、泽泻、茯苓、白芍健脾利水渗湿，使水邪从小便去。诸药共凑温心脾肾，利水湿，温阳利水之效。

真武汤常用于心源性水肿等属脾肾阳虚，水湿内停者[10]，有研究[10]表明，真武汤具有增强心肌收缩力、改善心功能、促进血液循环、改善微循环、增加机体有效循环血容量等作用。其中附子具有强心功能的作用，降低BNP水平[11]；桂枝能够调节水液代谢，发挥利尿和强心的作用；茯苓对肾源性及心源性水肿有显著利尿作用，减轻心脏前负荷；白术能抑制Na+、K+、Cl-的重吸收，增加其排泄，具有显著而持久的利尿作用；白芍使血管扩张，增加心肌营养性血流量；生姜为强心药，可使心房肌收缩力加强、频率加快[12]。该方剂改善心功能，对血液循环及血压有促进和调整作用，保护心肾等。

综上，真武汤从补益心脾肾入手，通过温补心肾之阳，利水消肿，从而达到治疗心衰目的，能有效改善冠心病心竭患者的病情，值得临床应用。