经室间隔穿刺植入心脏再同步化治疗左心室心内膜导线的经验

苏浩，徐健，严激，朱红军，沈伟，宇霏，陈康玉，胡凯，刘志泉，王齐

心脏再同步治疗（CRT）作为符合指征的慢性心力衰竭（心衰）患者的有效治疗手段已被大量研究证实，传统的CRT左心室电极导线主要通过冠状窦途径植入左心室心外膜，然而受解剖结构的限制，有5%～8%的患者无法顺利植入左心室心外膜导线，而在顺利植入左心室心外膜导线的患者中有15%～20%未植入最佳位点[1,2]。针对经冠状窦途径无法顺利植入左心室心外膜导线的患者，以往多采用侧胸壁小切口的方法将左心室电极缝在左心室心外膜[3]，而在心衰患者中此种方法无疑具有创伤大、风险高的缺点。1998年Jaïs等[4]首先报道了采用右侧股静脉和颈内静脉混合入路经房间隔植入左心室心内膜导线的双心室起搏技术，然而由于左心室电极导线需穿过左心房和二尖瓣方能到达左心室心内膜，因此导线相关的血栓栓塞及瓣膜损伤风险是其主要不足之处。针对上述方法的不足，Gamble等[5]在2013年首次报道了采用经室间隔穿刺的方法顺利植入左心室心内膜导线，该团队采用该方法先后对10例患者均成功植入左心室心内膜导线，显示了该方法的安全性和有效性[6]。我中心于2014-08在国内首次开展经室间隔穿刺植入CRT左心室心内膜导线的临床实践，现报道我中心2例经冠状窦途径植入CRT左心室心外膜导线失败、最终采用经室间隔穿刺的方法成功植入左心室心内膜导线的经验。

1 资料与方法

1.1 病例一

患者，男性，65岁。因反复活动后胸闷、气喘于2010-06首次入住我科，诊断“扩张型心肌病、完全性左束支阻滞（CLBBB）、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ级、2型糖尿病”，结合患者CLBBB、左心室射血分数（LVEF）＜35%，为CRT植入ⅠA类指征，与患者沟通取得同意后拟行心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）植入术，然而术中冠状窦逆行造影示冠状窦开口畸形（无顶冠状窦），经冠状窦途径无法植入左心室心外膜导线，遂建议采用外科手术途径，但患者及家属均予拒绝，遂放弃手术。术后单纯予以抗心衰药物治疗，症状改善后出院，期间患者反复发作胸闷、气喘症状，多次入住我科。2014-08患者因心衰加重再次入住我科。

入院诊断：扩张型心肌病、CLBBB、NYHA心功能分级Ⅲ级、2型糖尿病。辅助检查：（1）心电图示窦性心律，CLBBB，QRS时限160 ms；（2）超声心动图示左心室舒张末期内径（LVEDD）78 mm，LVEF 22%，二尖瓣中度反流，重度肺动脉高压（肺动脉收缩压 82 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

手术过程（图1、图2）：患者因冠状窦开口畸形，常规经冠状窦途径无法植入左心室心外膜导线，同时患者拒绝开胸手术植入左心室心外膜导线，故拟植入左心室心内膜导线。考虑经房间隔穿刺途径存在较大的瓣膜损伤及血栓栓塞风险，结合国内外相关报道，治疗组讨论后拟尝试经室间隔穿刺途径植入左心室心内膜导线。术前采用华法林抗凝，使凝血酶原时间国际标准化比值（PT-INR）控制在2.0～3.0，经胸超声心动图排除左心室血栓。手术操作：穿刺右侧桡动脉，持续动脉压力监测，穿刺左锁骨下静脉置入三根J形钢丝。先放置右心室除颤电极，再送入Agilis鞘管（St Jude Medical Inc.）至右心室，沿内鞘送入房间隔穿刺针（St Jude Medical Inc.），调整Agilis鞘和穿刺针使内鞘尽量贴靠室间隔中部，采用不同体位造影确定穿刺点远离间隔动脉，将消融大头头端与穿刺针尾端相连，启动EinsiteNavx标记消融和穿刺点。以10 W放电10 s消融室间隔，穿刺针于消融处穿刺室间隔，通过后退出针芯，注射造影剂证实穿刺针穿过室间隔。将Agilis鞘沿穿刺针送到左心室，退出穿刺针，沿鞘送入J形钢丝，期间静脉应用普通肝素5 000 U，退出Agilis鞘交换为左心室电极输送鞘（St Jude Medical Inc.），沿输送鞘将双极主动螺旋电极送至并固定于左心室前侧壁心内膜面。测试各项参数：起搏阈值0.4 V，0.4 ms；感知阈值12 mV；阻抗为420 Ω，10 V起搏证实无膈肌刺激。术后继续服用华法林，使PT-INR保持在 2.0～3.0。

图1 病例一术中X线影像

图2 三维标测室间隔穿刺点

术后随访：术后即刻心电图示左心室电极起搏良好，QRS时限120 ms（图3），程控示左心室电极起搏和感知阈值均良好（阻抗534 Ω，起搏阈值0.6 V）；超声优化左心室提前50 ms，QRS时限120 ms，二尖瓣反流减少。术后1个月、9个月和18个月对患者进行随访，期间患者室间隔运动正常，穿刺点未见异常血流，心腔内未见明显血栓征象，具体结果见表1。

图3 病例一术后心电图

表1 病例一的术后随访结果

1.2 病例二

患者，男性，49岁。因反复心慌、胸闷外院诊断“扩张型心肌病、一度房室阻滞、CLBBB”，于2015-11在外院行CRT-D植入术，术后自觉症状较前明显好转。2016-08患者发现起搏器囊袋下方包块，按压波动感，考虑囊袋感染，遂于外院行CRT-D电极拔除术，2016-09拟再次行CRT-D植入术，然而术中发现冠状窦口闭合，手术失败。后患者心衰症状再次加重，为求植入CRT-D遂入我科。患者2010年因重度二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全于我院心脏外科行二尖瓣、主动脉瓣联合置换术。

入院诊断：扩张型心肌病、CLBBB、NYHA心功能分级Ⅲ级、CRT-D术后囊袋感染、CRT-D电极拔除术后、二尖瓣+主动脉瓣置换术后。辅助检查：（1）心电图示窦性心律，一度房室阻滞，CLBBB，QRS时限200 ms，PR间期280 ms；（2）超声心动图示LVEDD 104 mm，LVEF 13%，肺动脉高压（估测肺动脉收缩压70 mmHg）伴中度三尖瓣反流，主动脉瓣位及二尖瓣位人工瓣膜置换术后（双人工瓣膜功能尚好）。

手术过程（图4）：考虑患者左心室电极拔除后冠状窦口闭合，常规经冠状窦途径已无法植入左心室心外膜导线，目前仅有外科开胸放置左心室心外膜导线，或者采用经房（室）间隔穿刺植入左心室心内膜导线。考虑患者病情危重，外科开胸手术风险极大，而房间隔穿刺又会严重影响二尖瓣（人工瓣）功能，因此采用经室间隔穿刺植入左心室心内膜导线是较为理想的选择。与患者沟通取得同意后拟采用经室间隔穿刺的方法植入左心室心内膜导线。具体手术过程同病例一。

图4 病例二术中X线影像

图5 病例二术后心电图

术后随访：患者即刻心电图提示左心室起搏良好（图5），术后1个月和2个月门诊随访资料见表2。

表2 病例二的术后随访结果

2 讨论

冠状窦途径是目前CRT左心室心外膜导线植入最常应用的途径，有报道其手术成功率在95%以上，而冠状静脉及其属支解剖异常则是制约手术成功率进一步提高的主要因素，包括冠状窦开口闭塞、冠状静脉分支迂曲、冠状静脉夹层、膈神经刺激和左心室瘢痕等因素可导致4%～8%患者手术失败[6]，而对于那些成功植入左心室心外膜导线的患者，亦可能因无法保证电极位置最佳，导致CRT“低反应”，甚至“无反应”。经过20年的发展，CRT用于慢性心衰治疗已成为广泛共识，随着该技术在临床的广泛应用，如何进一步提高左心室电极植入成功率是目前急需解决的问题。

室间隔穿刺技术的关键在于穿刺室间隔，曾有报道采用经室间隔穿刺途径行室性心动过速射频消融，后续应用心脏磁共振显像技术评价室间隔提示穿刺部位完全闭合，未见异常穿间隔血流[7]。动物实验亦显示，即使采用18 F鞘管通过室间隔产生的大缺口亦能自然闭合[8]。Gamble等[5]于2011～2013年先后在10例患者开创性采用经室间隔穿刺方法植入CRT左心室心内膜导线，10例患者均成功植入，术中造影示室间隔穿刺过程中未见间隔部血管损伤，心电监测亦未见明显心律失常事件；最长随访19个月，室间隔穿刺部位愈合良好，无穿间隔血流，亦未见血栓栓塞及出血事件，左心室心内膜导线固定良好，相关阈值测试稳定，10例患者中有9例达临床有效（NYHA心功能分级改善至少1级），1例患者因未正规随访而无法评估疗效，其中5例有完整超声心动图随访资料的患者左心室收缩末期容积（LVESV）下降（21±28）%，LVEF升高（14±8）%，在这5例患者中有4例LVEF升高超过5%，2例左心室收缩末期容积降低超过15%。上述结果提示采用经室间隔穿刺的方法植入CRT左心室心内膜导线具有理想的手术成功率和疗效。与Gamble等[5]的报道一致，本中心实践亦显示，对于经冠状窦途径植入CRT左心室心外膜导线失败的患者，采用室间隔穿刺的方法植入CRT左心室心内膜导线具有较高的成功率和安全性。

针对经冠状窦途径植入CRT左心室心外膜导线失败的患者，以往多采用侧胸壁小切口的方法将电极导线缝在左心室心外膜，而在心衰患者中此种方法无疑具有手术创伤大、恢复时间长、手术风险高的缺点，此外将电极导线缝在左心室心外膜对导线寿命及长期阈值参数稳定性的影响，目前尚不能明确。1998年Jaïs等[4]首次报道了采用经右侧股静脉和颈内静脉混合入路经房间隔植入左心室心内膜导线技术，虽经十多年不断完善，但目前手术过程仍较为复杂，此外由于左心室电极导线需穿过左心房和二尖瓣方能到达左心室心内膜，导线相关的血栓栓塞事件和瓣膜损伤风险成为其主要不足之处。而采用经室间隔穿刺的方法植入左心室心内膜导线，一方面相对减少了外科手术的大创伤、高风险等不足，同时由于采用心内膜起搏的方法激动左心室，因此理论上较心外膜起搏的方法更接近生理性起搏，可能具有更好的疗效；另一方面避免由于左心室电极导线无需穿过左心房和二尖瓣，导线在左心内留存的长度更短，理论上可进一步降低导线相关的血栓栓塞事件和避免二尖瓣损伤。虽然穿刺室间隔时有导致间隔部血管损伤、心律失常、穿间隔异常血流等风险，但上述风险在房间隔穿刺亦不能完全避免，另外相比于房间隔穿刺需要采用上下腔静脉混合入路，室间隔穿刺仅需上腔静脉入路即可完成手术，虽然术中采用了股动脉入路行左心室和冠状动脉造影，但随着手术操作的熟练，相关操作可能免于实施，或者由超声心动图代为实施。

经室间隔穿刺植入CRT左心室心内膜导线是继传统经冠状窦途径、外科手术途径和房间隔穿刺途径后的大胆尝试，进一步提高了CRT左心室导线植入的成功率，对于那些经冠状窦途径植入失败或者疗效不佳的患者，不失为一种选择。然而因左心室内高压力、高动力状态，对电极植入位置可能产生不利影响，特别是在开展该技术初期。同时因电极导线植入左心室腔内，其潜在血栓栓塞风险不容忽视，术前预防性抗凝及术后终身抗凝治疗不可避免。此外，与经冠状窦途径、外科手术途径和房间隔穿刺途径等既往术式历经十余年持续改进不同，经室间隔穿刺途径术式开发时间较短，其疗效、安全性、急性期损伤的危险性、短期及长期有无左向右分流、血栓栓塞风险等尚需更多临床实践及更长时间随访资料，鉴于此，在实际的临床应用中必需严格掌握适应证。

我中心于2014年在国内率先开展经室间隔穿刺植入CRT左心室心内膜导线临床实践，并且开创性地将三维电标测技术应用于标测室间隔穿刺位点，对于该术式的改良是一次有益尝试，亦取得了不错的效果。此外，无论Gamble等[5]的报道还是我中心相关实践，均采用射频能量辅助室间隔穿刺，亦有采用Brockenberg针联合Mullins穿间隔鞘成功到达左心室心内膜消融室性心动过速的报道，后者也不失为一种通过室间隔的有效方式。该术式后期主要需在术式改良、操作步骤的标准化、血栓栓塞事件预防等方面进一步完善，若能较好解决上述问题，相信其必能在临床得到更广泛的应用。