替罗非班联合急诊冠状动脉介入术治疗急性ST抬高型心肌梗死的临床疗效

唐 云

急性ST段抬高型心肌梗死的治疗，以急诊冠状动脉介入术治疗效果最显著，但风险较大，可能因损伤心肌、血管内皮，导致血小板黏附与聚集，增加血栓形成、堵塞的风险[1]。因此，减小急诊冠状动脉介入术的损伤程度，改善冠状动脉血流，将有助于改善预后。替罗非班是一种新型的血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，既往广泛用于治疗心肌梗死，与该药具有强大的抗血小板作用密切相关，对于改善心脏微循环的意义重大[2]。既往研究认为，替罗非班可能增加出血及血小板减少的发生，限制了其临床应用，采用替罗非班联合急诊冠状动脉介入术治疗的效果及安全性尚存争议[3]。本研究就替罗非班联合急诊冠状动脉介入术治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年1月至2017年1月惠阳三和医院收治的行急诊冠状动脉介入术治疗的急性ST段抬高型心肌梗死的患者资料102例，根据是否采用替罗非班治疗分为研究组55例和对照组47例。研究组患者中，男37例，女18例；年龄43～74岁，平均（66±4）岁；冠状动脉病变类型：单支病变18例，双支病变23例，3支病变14例。对照组患者中，男33例，女14例；年龄41～75岁，平均（65±5）岁；冠状动脉病变类型：单支病变16例，双支病变21例，3支病变10例。纳入标准：符合急性ST段抬高型心肌梗死的诊断标准，经彩色多普勒超声及CT证实，具有急诊冠状动脉介入术治疗的指征；临床资料齐全。排除标准：其他类型的心肌梗死，具有急诊冠状动脉介入术治疗禁忌证，临床资料不齐全，围术期死亡病例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者及（或）家属均签署了知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法两组患者均顿服阿司匹林300 mg，氯吡格雷75 mg；在此基础上，研究组采用替罗非班联合急诊冠状动脉介入术治疗，具体如下：急诊冠状动脉介入术前静脉推注替罗非班10 μg/kg，维持静脉滴注 0.15 μg/（kg·min），直至术后 24 h；急诊冠状动脉介入术前放置动脉鞘管，注入低分子肝素，根据冠状动脉造影检查结果，采用相应直径的球囊预扩张狭窄分支，然后置入金属支架；术后持续给予低分子肝素、阿司匹林、他汀类降脂药、硝酸甘油等对症治疗。对照组单纯采取急诊冠状动脉介入术治疗，术前顿服阿司匹林、氯吡格雷等药物，术后对症治疗与研究组相同，不采用替罗非班治疗。

1.3 观察指标比较两组患者手术前后冠状动脉心肌梗死溶栓（TIMI）血流分级、肌酸激酶混合型同工酶、肌钙蛋白Ⅰ水平及酶性心肌梗死面积，以校正的TIMI帧数、90 min内ST段回落指数、30 d内主要心血管事件、出血发生情况作为疗效及预后观察指标；冠状动脉TIMI血流分级标准：0级：无灌注，即血管闭塞远端无前向血流；1级：造影剂可渗透通过血管闭塞部位，但不能充盈；2级：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但充盈及清除速度较为缓慢；3级：造影剂能够快速完全充盈冠状动脉远端[4-5]。

1.4 统计学分析采用 SPSS 18.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料进行秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后冠状动脉 TIMI血流分级比较手术后，研究组冠状动脉TIMI血流分级中的3级比例显著高于对照组，1级比例显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 疗效及预后观察指标比较研究组校正的TIMI帧数、30 d内主要心血管事件发生率均小于对照组，90 min内ST段回落指数大于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 手术前后肌酸激酶混合型同工酶、肌钙蛋白Ⅰ水平及酶性心肌梗死面积比较两组手术前肌酸激酶混合型同工酶、肌钙蛋白Ⅰ水平差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后，研究组患者的肌酸激酶混合型同工酶、肌钙蛋白Ⅰ水平均低于对照组，酶性心肌梗死面积小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

3 讨论

急性ST段抬高型心肌梗死与冠状动脉狭窄、血栓形成等因素所致心肌血供减少或中断密切相关，急诊冠状动脉介入术治疗可以解除因血小板黏附、聚集所形成的血栓性堵塞，改善心肌微循环。但临床研究表明，急诊冠状动脉介入术不可避免地存在血管内皮损伤，导致血小板聚集、活化，结合其他危险因素，并发不同程度的心肌微循环障碍，影响术后冠状动脉的血供恢复水平，增加复流症状的发生[6]。因此，在急诊冠状动脉介入术中强化抗凝与抗小血板治疗，联合替罗非班，以抑制血栓栓塞、避免复发症状的发生，有效改善急诊冠状动脉介入术后的近期及远期预后。此外，出血风险作为局限应用替罗非班的重要因素，亦作为评价替罗非班安全性的观察指标，但在实际应用中，以轻度出血症状为主，如穿刺口渗血、皮下瘀斑、消化道出血等，经停药或对症处理，预后良好。同时，在替罗非班治疗过程中，加强观察，若出血风险较大时及时停药，较少发生颅脑出血等严重不良事件。本研究中，研究组采用替罗非班联合急诊冠状动脉介入术治疗，与对照组单纯采取急诊冠状动脉介入术治疗相比，研究组患者手术后冠状动脉TIMI血流分级中的3级比例显著大于对照组，1级比例显著小于对照组，差异有统计学意义，表明替罗非班联合急诊冠状动脉介入术治疗急性ST段抬高型心肌梗死可以显著改善冠状动脉血流动力学。

表1 两组手术前后冠状动脉TIMI血流分级比较[例(%)]

表2 两组患者的治疗疗效及预后观察指标比较

表3 两组手术前后肌酸激酶混合型同工酶、肌钙蛋白Ⅰ水平及酶性心肌梗死面积比较(±s)

表3 两组手术前后肌酸激酶混合型同工酶、肌钙蛋白Ⅰ水平及酶性心肌梗死面积比较(±s)

注：与手术前比较，aP＜0.05

组别 例数 手术前 手术后 手术前 手术后 酶性心肌梗死面积(U/L)肌酸激酶混合型同工酶(ng/ml) 肌钙蛋白I(ng/ml)对照组 47 50±23 114±62a 10±5 41±11a 25 684±11 863研究组 55 49±22 83±36a 12±5 33±8a 20 425±8965 t值 0.852 14.025 0.745 13.625 15.425 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

既往研究表明，行急诊冠状动脉介入术治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的疗效及预后，与心肌损伤程度密切相关[7]。肌酸激酶混合型同工酶、肌钙蛋白Ⅰ及酶性心肌梗死面积作为评价心肌损伤程度、心功能及预后的重要指标[8]。基于替罗非班具有显著抗血小板作用，能够显著改善心肌微循环，减小心肌损伤程度，有效降低肌酸激酶混合型同工酶、肌钙蛋白Ⅰ水平，缩小心肌梗死面积，改善预后。一项多因素回归分析表明，替罗非班作为降低行急诊冠状动脉介入术治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者血清心肌标志物水平的独立影响因素，与替罗非班具有显著的抗血小板及随之产生的冠状动脉微循环改善效应密切相关[9]。胡文宇等[10]研究指出，部分行急诊冠状动脉介入术治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者并非能完全恢复冠状动脉营养性再灌注，影响心功能恢复，有必要联合替罗非班治疗，通过抗血小板效应、减少血栓负荷、抑制血小板激活等，缩小心肌梗死面积，减少心血管事件的发生。此外，本研究结果发现，研究组校正的TIMI帧数、30 d内主要心血管事件发生率均低于对照组，90 min内ST段回落指数大于对照组，且治疗后研究组的肌酸激酶混合型同工酶、肌钙蛋白Ⅰ水平均低于对照组，酶性心肌梗死面积小于对照组；两组患者的出血发生率差异无统计学意义，表明替罗非班联合急诊冠状动脉介入术治疗急性ST段抬高型心肌梗死，可以明显缩小心肌梗死面积，减少心血管事件的发生，且不增加出血及血小板减少的发生。

综上所述，替罗非班联合急诊冠状动脉介入术治疗急性ST段抬高型心肌梗死可以显著改善冠状动脉血流动力学指标，明显缩小心肌梗死面积，减少心血管事件的发生，且不增加出血及血小板减少的发生，安全性较高，值得推广应用。但本研究为回顾性研究，未能排除潜在的偏倚因素，不同个体间的手术操作差异可能影响研究结果，有待后续研究进一步完善。