自身免疫性肝病合并血管炎患者检测ANCA、IgG4的潜在价值

谭立明 吴思凡 郑葳 钟彩舟 付慧颖 王巧花 隆婷婷 管晓琳蒙仪妹 吴洋 曾婷婷 田永建 余建林 陈娟娟 李华 曹莉萍

1南昌大学第二附属医院检验科，江西省检验医学重点实验室（南昌 330006）；2南昌大学公共卫生学院（南昌 330006）

自身免疫性肝病（autoimmune liver diseases，AILD）是一种以肝脏损害为特征的慢性疾病，包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、原发胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）。AILD合并血管炎作为一种较为少见的AILD合并肝外自身免疫性疾病的类型，表现为肝内外器官和组织发生慢性炎症性损伤，伴有抗中性粒细胞胞质抗体（anti⁃neutrophil cytoplasmic anti⁃bodies，ANCA）、IgG4升高，发病机制尚不清楚，目前认为是由于免疫系统异常紊乱引起。临床上对于AILD合并血管炎的多是通过病理组织活检、造影等诊断方法，但由于检查属于有创性、存在不良反应或费用较高，不容易被一般患者所接受。研究表明，AILD合并血管炎患者血清ANCA检测出现阳性［1⁃3］，而 IgG4作为慢性自身免疫性疾病的重要诊断指标，对于AILD合并血管炎疾病发病及转归也具有重要意义。笔者对67例AILD合并血管炎患者、170例AILD未合并血管炎患者、132例非AILD患者和43例健康对照组，分别检测其血清ANCA、IgG4水平，结果分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 选取南昌大学第二附属医院及第一附属医院2010年1月至2017年7月住院确诊为自身免疫性肝病（AILD）合并血管炎患者67例，包括PSC合并血管炎29例，其中男8例，女21例，年龄20～74岁，平均（49.75±16.25）岁；AIH合并血管炎23例，其中男5例，女18例，年龄23～71岁，平均（48.78±15.67）岁；PBC合并血管炎型15例，其中男4例，女11例，年龄29～67岁，平均（50.27±15.41）岁；AILD未合并血管炎患者170例，包括PSC未合并血管炎58例，其中男21例，女37例，年龄22～67岁，平均（47.17±15.23）岁；AIH未合并血管炎65例，其中男14例，女51例，年龄20～69岁，平均（46.13±13.24）岁；PBC未合并血管炎47例，其中男11例，女36例，年龄27～68岁，平均（48.51±10.28）岁；非AILD患者132例，包括乙型肝炎（hepatitis B viral hepatitis，HB）患者51例，其中男17例，女34例，年龄15～65岁，平均（38.74±11.63）岁；丙型肝炎（hepatitis C viral hepa⁃titis，HC）患者42例，其中男17例，女25例，年龄21～61岁，平均（40.93±14.64）岁；原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）患者39例，其中男16例，女23例，年龄28～73岁，平均（51.42±15.69）岁；及43例健康体检者，其中男17例，女26例，年龄23～74岁，平均（46.81±12.51）岁。所有患者均符合相关指南诊断标准，所有健康体检者的临床、病理、影像学及实验室血清学检查均无异常变化，并经相关科室医生确认。所有标本均在研究对象知情同意条件下获得，并获得南昌大学第二附属医院及第一附属医院伦理委员会批准许可。

1.1.2 诊断标准 PSC符合2015年美国胃肠病学会的PSC诊断指南标准［4］；AIH符合国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）制定的评分标准［5］；PBC符合美国2009年肝脏学会（AASLE）的PBC诊断指南［6］；病毒性肝炎符合《2017年世界卫生组织乙型肝炎和丙型肝炎检测指南》；PHC诊断符合美国肝脏学会（AASLE）临床指南委员会PHC评价标准［7］。

1.1.3 纳入标准 符合下列条件者予以纳入:（1）诊断明确，病理、影像等临床资料完整无误；（2）入选的患者符合相应临床诊断标准，健康体检者检查指标均在正常范围内；（3）入选患者均处于病情活动期；（4）多次评估入选者的资料，排除其他自身免疫性疾病；（5）研究对象均签署知情协议书，并自愿参与。

1.1.4 排除标准 符合以下任意情况者予以排除：（1）患有胆管癌、IgG4相关硬化性胆管炎、继发性胆管炎等引起胆道狭窄的疾病；（2）其他继发性血管炎，如因药物、肿瘤感染而引起的；（3）妊娠或哺乳期的妇女；（4）与纳入标准不相符者。

1.2 方法和试剂

1.2.1 标本采集 采集空腹不抗凝血3.0 mL左右，静置30 min后1 026×g离心15 min后备用。

1.2.2 仪器和方法 血清中的IgG4检测采用速率散射比浊法，并应用美国贝克曼库尔特有限公司生产的IMMAGE 800型全自动特定蛋白分析系统及其配套试剂；ANCA检测采用间接免疫荧光法，应用由德国欧蒙医学实验诊断股份有限公司提供试剂。所有操作均严格遵守各试剂说明书及南昌大学第二附属医院质量管理标准文件进行。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0软件对实验数据进行统计分析，计数资料以比率表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用秩和检验，比较组间差异。对检验数据行受试者特征曲线（receiver operating characteristic，ROC），计算ROC曲线下面积（area under the curve，AUC），AUC 0.5～0.7有较低诊断准确性，AUC 0.7～0.9有一定诊断准确性，AUC＞0.9有较高诊断准确性，当P＜0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般临床资料比较 各组间年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 血清ANCA阳性率结果比较 PSC合并血管炎患者ANCA阳性率最高为68.97%。见表2。

2.3 血清IgG4结果比较 PSC合并血管炎IgG4水平最高，为（131.17±123.66）mg/dL，见表3。

2.4 AILD合并血管炎组IgG4水平比较 PSC合并血管炎组较PBC合并血管炎组、健康对照组在IgG4水平上的差异具有统计学意义（P＜0.01）。见图1。

表1 各组一般临床资料Tab.1 General clinical data of each group 例

表2 各组ANCA阳性率检出比较Tab.2 the positive rate of ANCA in each group

2.5 AILD合并血管炎患者ANCA阳性组与阴性组IgG4水平比较 ANCA阳性组与阴性组在IgG4（mg/dL）水平差异上具有统计学意义（123.06±117.03vs.93.88 ± 106.42，P＜0.05）。

2.6 AILD合并血管炎患者血清IgG4检测结果ROC曲线分析 根据AILD合并血管炎各组测出的IgG4水平绘制ROC曲线，其中PSC合并血管炎组：IgG4水平AUC＝0.845，P＜0.01，95%置信区间为0.737～0.952，曲线面积最大，其诊断价值最高。见图2、3、4。

表3 各组IgG4水平比较Tab.3 comparison of IgG4 levels in each group ±s

表3 各组IgG4水平比较Tab.3 comparison of IgG4 levels in each group ±s

注：与 Control aP＜0.01，bP＜0.05；与 AILD+non vasculitis，cP＜0.01

类型 例数IgG4（mg/dL）分组AILD+vasculitis PSC AIH PBC 29ac 23ac 15 131.17±123.66 113.69±90.27 55.60±46.28 AILD+non vasculitis PSC AIH PBC 58a 65b 47 81.41±72.57 76.93±39.12 38.72±28.41 Non AILD HB HC PHC Control 51 42 39 43 57.01±47.96 49.80±36.25 54.76±39.42 43.19±31.48

图1 PSC、AIH、PBC及健康对照组IgG4水平比较Fig.1 Comparison of IgG4 levels in PSC、AIH、PBC and normal control

3 讨论

AILD合并血管炎作为临床上较为少见AILD合并肝外自身免疫性疾病的类型，是一种由机体免疫功能异常引发肝脏、血管等发生炎症性损伤的重叠症，早期可出现皮肤瘙痒、发热、腹痛、关节酸痛等，随着疾病的发展可出现肝内胆汁淤积，严重时出现肝功能衰竭，部分伴有肺、肾功能衰竭和神经性病变，出现胃肠炎性损伤，极大地威胁患者的生命。ALEKSANDROVA等［3］表明在PSC合并肝外自身免疫性疾病中，约有8.6%患者并发血管炎。目前，已有研究从遗传因素的方面表明了AILD和血管炎之间潜在联系，外国学者［8⁃9］发现了HLA⁃DRB1可能是ANCA相关性系统性血管炎（ANCA⁃associated systemic vasculitis，AASV）和AILD的易感基因，我国学者［10⁃12］进一步证实了汉族人群中的该基因片段区域与血管炎和ALID的相关性，说明AILD合并血管炎具有一定的遗传倾向。

图2 PSC合并血管炎血清IgG4的ROC曲线Fig.2 ROC curve of serum IgG4 in PSC with vasculitis

图3 AIH合并血管炎血清IgG4的ROC曲线Fig.3 ROC curve of serum IgG4 in AIH with vasculitis

图4 PBC合并血管炎血清IgG4的ROC曲线Fig.4 ROC curve of serum IgG4 in PBC with vasculitis

表5 AILD合并血管炎患者血清血清IgG4检测结果ROC曲线分析Tab.5 Results of ROC curve analysis of serum IgG4 test results in AILD patients with vasculitis

目前，对于AILD合并血管炎主要通过病理组织活检、影像学检查，而AILD合并血管炎呈慢性进行性发展，早期发病症状不明显，与一般的病毒性肝炎难以区分，存在漏诊、误诊的可能，病情延误、预后较差。因此，若能通过简便易行的血清学检测，对疾病做出及时的诊断及鉴别诊断，能够减轻痛苦、降低费用。国外学者［13⁃14］发现 ANCA 在PSC合并肝外自身免疫性疾病的诊断具有重要的价值，且与病情的进展及预后相关，提示ANCA可能参与PSC合并血管炎的发生发展并对病情的检测及预后具有一定的价值。IgG4作为慢性自身免疫性疾病的重要检测指标，患者血清IgG4水平的异常升高对于疾病的发病及转归也具有重要意义，在9%～36%的PSC患者血清IgG4水平异常升高［15⁃16］，说明IgG4可作为鉴别PSC合并血管炎与病毒性肝炎的重要指标。因此，联合检测AN⁃CA、IgG4对于PSC合并血管炎的诊断及鉴别诊断、病情监测具有重要的临床意义。

ANCA是能够与中性粒细胞及单核细胞胞浆中某些成分发生反应的自身抗体，属于免疫球蛋白G（immunoglobulin，IgG）型。有研究表明［17］，ANCA能够激活嗜中性粒细胞和单核细胞促进其脱颗粒和对血管内皮的黏附，释放有毒物质，引起纤维素样坏死，损伤血管，提示ANCA参与了血管炎的发病过程。HOV等［18］发现PSC患者中ANCA阳性组合并肝外自身免疫性疾病的人数高于阴性组，在遗传易感基因频率上也显著高于ANCA阴性组，暗示ANCA与PSC合并血管炎的遗传及发病存在潜在的联系，因此ANCA阳性率升高对于PSC合并血管炎诊断及反应病情的进展具有重要的意义。本研究结果显示，PSC合并血管炎组ANCA阳性率最高，为68.97%，高于PSC未合并血管炎组（51.72%），与DENIZIAUR等［19］报道的ANCA在PSC患者中的阳性率为42%～80%基本一致。AILD合并血管炎组与非AILD组、健康对照组在ANCA阳性率差异上具有统计学意义（P＜0.01），说明ANCA检测对于AILD合并血管炎疾病的诊断及区分其他非AILD类肝病，包括病毒性肝炎、原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）具有一定的价值。但值得注意的是，有学者提出在乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）复制活动期ANCA阳性率会升高，JOSHI等［20］认为这种现象可能与HBV引起的免疫性血管损伤有关。因而在对于AILD合并血管炎的鉴别诊断过程中，应考虑增加其他检测指标，避免检测过少造成遗漏、误诊的可能。

IgG4是IgG亚类中含量最少的免疫球蛋白，在健康人血清中浓度为35～51 mg/dL，是血清学检测中最常见IgG类型，在功能、结构及免疫调节方面具有潜在的价值，许多免疫性疾病的发病都与IgG4相关。BERNTSEN等［21］发现不同基因型的PSC患者IgG4水平存在差异，其中基因型为HLA⁃DRB1的PSC患者IgG4升高更普遍，而HLA⁃DRB1基因为PSC合并血管炎患者的易感基因片段，提示IgG4与PSC合并血管炎存在着潜在的联系。本研究发现，PSC合并血管炎组较未合并血管炎组在IgG4水平差异上具有统计学意义（P＜0.01），说明IgG4对于PSC合并血管炎的诊断具有一定的价值，其中PSC合并血管炎组IgG4水平为（131.17±123.66）mg/mL，PSC未合并血管炎组IgG4水平为（81.41±72.57）mg/mL，与PARHIZKAR和BOON⁃STRA等［22⁃23］报道的PSC患者血清IgG4水平基本一致。AIH合并血管炎、PBC合并血管炎对应的IgG4水平为（113.69± 90.27）mg/mL、（55.60±46.28）mg/mL，高于未合并血管炎组IgG4水平，说明IgG4可能与血管炎的并发有关，ALB等［24］报道了在系统系小血管炎的病理组织活检中发现大量IgG4淋巴细胞在小血管组织周围浸润，且在皮肤、神经、肾组织多见，进一步证实了IgG4可能参与了AILD合并血管炎的发病过程。比较AILD合并血管炎组与非AILD组、健康对照组IgG4水平发现，在病毒性肝炎组，以HB、HC常见，PHC及健康对照组间IgG4差异没有统计学意义（P＜0.05），AILD合并血管炎IgG4水平显著高于各组，表明IgG4对于排除HB、HC、PHC具有的较高的准确性。结合AILD合并血管炎组IgG4水平箱线图可知，PSC合并血管炎患者IgG4水平升高最显著，说明IgG4检测对于PSC合并血管炎的检测意义更大，与AHMED等［25］的研究基本一致。因此，IgG4检测对于PSC合并血管炎患者的诊断及鉴别诊断均具有重要的意义。

通过比较AILD合并血管炎组ANCA阳性与阴性组IgG4水平发现，ANCA阳性组与阴性组在IgG4水平差异上具有统计学意义（P＜0.05），说明ANCA与IgG4存在一定的联系。有研究表明，AN⁃CA主要属于IgG1和IgG4亚类，而IgG1在免疫系统慢性抗原的反复刺激下和T细胞产生的调节因子的作用下，容易发生等位基因重组而转变为IgG4［26］，提示IgG4水平的变化 ANCA阳性率检测存在一定的一致性。本研究通过对AILD合并血管炎患者相关抗体阳性检出率的一致性分析，发现ANCA与IgG4间有中度一致性，进一步说明了ANCA和IgG4间确实存在一定的联系，可能共同参与了AILD合并血管炎的病理过程，但具体的机制及联系还有待进一步探究。

结合AILD合并血管炎血清IgG4检测结果ROC曲线分析结果显示，PSC合并血管炎组：IgG4水平 AUC＝0.845＞0.7，P＜0.01，故血清 IgG4对PSC合并血管炎诊断具有一定的准确性，其中AIH合并血管炎组AUC＝0.673＞0.5，说明IgG4检测诊断价值较低；而PBC合并血管炎组AUC＜0.05，说明IgG4对于PBC合并血管炎型患者没有多大诊断意义。总之，在AILD合并血管炎患者中，PSC合并血管炎型患者进行血清IgG4检测具有较大的诊断价值。但在实际临床上可能引起血清IgG4水平异常的疾病也有较多，其中IgG4相关性疾病血清IgG4水平也会异常升高，IgG4水平＞1.35g/L的血清临界值已被广泛接受用于诊断IgG4相关性疾病（IgG4⁃related disease，IgG4⁃RD）［27］。IgG4⁃RD 主要表现为组织中IgG4阳性浆细胞浸润，IgG4水平异常升高，累及甲状腺、胰腺、泪腺、肝、肾脏等重要器官［28］。因而在对PSC合并血管炎进行诊断和鉴别诊断的过程中应结合血管炎的特异性检测指标ANCA，联合分析，降低诊断的失误率。

综上所述，血清ANCA、IgG4检测对于AILD合并血管炎的诊断及鉴别诊断具有一定的价值，其中以PSC合并血管炎的诊断及鉴别诊断意义最大，可作为PSC合并血管炎的重要辅助诊断指标，对病情的进展、临床用药治疗及预后情况具有一定的指导作用。