临床路径联合监测降钙素原在成人社区获得性肺炎中的运用研究

黄光鉴 刘军 陈俊东 卢秀珍 喻云梅 曾博文 刘小莉

1广东省佛山市三水区人民医院呼吸内科（广东佛山 528100）；2广东医科大学病原生物学实验室（广东湛江 524023）

社区获得性肺炎（community acquired pneumo⁃nia，CAP）是一种严重威胁人类健康的常见疾病，目前在世界范围内仍然较高的发病率和病死率，并给社会和患者带来极大的负担［1-2］。目前把临床路径（clinical pathway，CP）应用于CAP的诊治在降低治疗费用和减少住院时间等方面已取得初步成效［3］，但我国CAP的CP符合率还有待提高，特别是抗菌治疗规范性等方面［4］。成人CAP治疗方案是根据细菌性和非细菌性来制定，鉴于症状体征、胸片和细菌培养等在区别细菌性和非细菌性方面要么特异性差要么耗时长，而降钙素原（procalcitonin，PCT）是辅助判断CAP病原体的敏感指标［5］，本研究将探讨CP联合监测PCT在CAP中的运用，为CAP的诊治和CP的优化提供新理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有患者均签署知情同意书。选取在2017年6月至2017年11月期间在佛山市三水区人民医院呼吸内科救治的100例成人CAP患者作为研究对象。所有研究对象均符合2016年国家卫生计生委颁布的CP条件：（1）第一诊断必须符合CAP疾病的编码（ICD⁃10：J15.901）；（2）患者虽然并发其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第1诊断的CP流程实施。排除标准：（1）研究对象入组后，因其他疾病需转科；（2）因患者因素未完成CP流程或改变治疗方案；（3）第1诊断有误；（4）非初治病例。采用随机数字表法把CAP患者分为观察组和对照组，每组各50例。两组的一般情况比较，差异没有统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组的一般情况比较Tab.1 Baseline characteristics of the two groups ±s

表1 两组的一般情况比较Tab.1 Baseline characteristics of the two groups ±s

组别A组B组t/χ2值P值例数50 50年龄（岁）55.15±6.47 52.89±7.31 1.64＞0.05男（例）26 30 0.65＞0.05病程（d）2.11±1.02 1.97±0.97 0.70＞0.05入院体温（℃）38.22±0.74 38.41±0.85 1.19＞0.05白细胞（×109个/L）12.44±2.63 13.32±2.56 1.70＞0.05

1.2 方法 两组均实施CP：设立CP管理小组，由佛山市三水区人民医院呼吸内科1位副主任医师担任个案管理员。在CAP患者入院24 h内，课题组参考2016年国家卫生计生委颁布的CP，连同本院临床医学专家、护理专家和医院管理者等共同制定针对性的具体实施方案，随后医护人员严格执行制定出来的CP。

两组治疗方案不同的是：观察组入院第1天检测PCT的浓度，随后每隔2天检测1次，依据PCT的浓度使用抗生素：（1）当PCT＜0.1 μg/L时，不使用抗生素。（2）当0.1 μg/L ≤ PCT＜0.25 μg/L时，一般情况下不使用抗生素（如果辅助检查、临床症状、临床经验等确诊或提示是细菌感染时，则使用抗生素）。（3）当PCT ≥ 0.25 μg/L时，使用抗生素［6］。对照组则参照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》的标准使用抗生素［7］。

1.3 评价标准 评估两组疗效，疗效的判断标准参考文献［8］。记录两组主要症状体征消失时间。统计两组抗生素的使用情况、主要住院费用和住院时间。采用本科室自制的满意度调查表评估满意度。

1.4 统计学方法 处理数据的软件是SPSS 24.0。计量资料用平均数±标准差表示，采用t检验分析数据。有序分类资料和计数资料均采用频数和百分比表示，采用秩和检验或卡方检验分析数据。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的疗效比较 观察组和对照组达到显效的时间分别为（4.54±2.36）d和（5.82±2.57）d，两组差异有统计学意义（t=2.59，P＜0.05）。观察组的疗效明显好于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的疗效比较Tab.2 The comparison of the curative effect in the two groups例（%）

2.2 两组主要症状体征消失时间比较 观察组达到体温正常、咳痰消失、咳嗽消失和啰音消失所需要的时间均明显少于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组主要症状体征消失时间比较Tab.3 The comparison of disappearance time of main symptoms and signs in the two groups x ± s，d

2.3 两组抗生素使用情况比较 观察组的使用抗生素比例、联用两类及以上抗生素比例、抗生素疗程、抗生素升级比例和抗生素费用均明显少于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组的抗生素使用情况比较Tab.4 The comparison of the use of antibiotics in the two groups ±s

表4 两组的抗生素使用情况比较Tab.4 The comparison of the use of antibiotics in the two groups ±s

组别观察组对照组t/χ2值P值例数50 50使用抗生素［例（%）］38（76.00）46（92.00）4.76＜0.05使用1类抗生素［例（%）］21（42.00）19（38.00）0.17＞0.05联用两类及以上抗生素［例（%）］17（34.00）27（54.00）4.06＜0.05抗生素疗程（d）7.54±1.09 8.15±1.42 2.41＜0.05抗生素不良反应［例（%）］5（10.00）6（12.00）0.18＞0.05抗生素升级［例（%）］4（8.00）12（24.00）4.76＜0.05抗生素费用（元）1 512.26±120.37 1 882.49±135.18 14.46＜0.05

2.4 两组主要住院费用和住院时间比较 检查费、其他费用、药费、总住院费和住院时间在两组间的差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

2.5 两组满意度比较 观察组的患者、患者家属和医生满意度均明显高于对照组（P＜0.05）。见表6。

表5 两组主要住院费用和住院时间比较Tab.5 The comparison of the main hospitalization expenses and the time of hospitalization in the two groups ±s

表5 两组主要住院费用和住院时间比较Tab.5 The comparison of the main hospitalization expenses and the time of hospitalization in the two groups ±s

注：检查费包括化验费、CT费、B超费和放射费。其他费用包括床位费、护理费、治疗费、吸气费和材料费等

组别观察组对照组t值P值检查费（元）1 656.48±127.31 1 570.22±141.15 3.21＜0.05其他费用（元）1 434.12±264.58 1 700.54±286.71 4.83＜0.05药费（元）2 207.74±225.45 2 425.16±244.57 4.62＜0.05住院总费用（元）5 298.34±532.34 5 695.92±627.48 3.42＜0.05住院时间（d）8.45±1.98 9.58±2.24 2.67＜0.05

表6 两组满意度比较Tab.6 The comparison of satisfaction in the two groups例（%）

3 讨论

观察组的疗效明显好于对照组，而且观察组达到显效效果和主要症状体征消失所需要的时间均明显少于对照组，分析原因可能如下：（1）病原体培养等常耗时长、干扰因素多、检出率低，而PCT检测耗时短，可以及时指导临床用药［9-10］。（2）PCT是一种非甾体类抗炎物质，健康人血清中的PCT浓度极低［11］，但只要患者感染细菌超过4 h，机体多种细胞（甲状腺C细胞等）均分泌PCT，从而导致患者血清中的PCT浓度显著增加，并在感染细菌后6 h到达峰值（峰值可维持6～24 h），而患者感染病毒和支原体时，PCT的浓度则变化不大（正常或轻度升高）［12-13］，因此通过监测PCT在血清中的浓度可准确判断成人CAP的病原体种类，从而为成人CAP早期准确应用抗生素提供可靠依据。

观察组中使用抗生素的患者明显少于对照组，分析原因可能如下：观察组是否使用抗生素的判断依据是PCT的浓度（客观指标），而在对照组是否使用抗生素的依据当中，主观因素相对较多，而经验性诊治不可避免出现抗生素不同程度的过度使用，甚至滥用［14］。观察组联用两类及以上抗生素比例、抗生素疗程和抗生素升级比例均明显少于对照组，这可能与监测PCT可以及时准确评估CAP的病情严重程度、抗炎是否有效和CAP患者的预后［15］，同时PCT在一定程度上能够鉴别革兰阳性菌和革兰阴性菌（当PCT≥6.47 ng/mL时，预测革兰阴性菌感染的敏感性为74%，特异性为81%）［16］，从而为临床医生判断选择哪类抗生素，是否需要联合使用抗生素，升级抗生素，哪个时间点停用抗生素等提供可靠依据有关。值得注意的是，高龄、极度虚弱或免疫抑制患者肺部细菌感染时PCT可能不高，此类患者应结合其他的检查结果进行个体化处理，但本研究没有此类病例入组。

观察组的抗生素费用明显低于对照组，可能与观察组使用抗生素构成比和联用两类以上抗生素构成比均比较低，并且抗生素疗程明显短于对照组有关。如何遏制医疗费用上涨过快和降低医疗费用一直是我国医疗改革的热点。抗生素的选择是影响成人CAP疗效的最重要因素，也是决定给药方案成本高低的直接因素［17］。观察组的其他费用、药费和总住院费之所以明显低于对照组，这可能是因为监测PCT可降低抗生素使用率、联用两类及以上抗生素率和抗生素费用，同时也可明显缩短抗生素的使用时间等有关。观察组的住院时间明显短于对照组，这可能与观察组的疗效比较明显有关，其他地区也有类似的报道［18］。观察组的检查费之所以明显高于对照组，这可能与观察组需要监测PCT有关。观察组的患者、家属和医生的满意度均明显高于对照组，分析原因可能如下：（1）观察组疗效较好，费用较低，住院时间短。（2）PCT浓度是简单明了的客观指标，医生向患者和家属汇报病情时，他们容易听懂，有利于医患之间的交流和改善医患关系。

综上所述，CP联合监测PCT可提高成人CAP的疗效，使主要症状体征消失所需要的时间缩短，同时使抗生素的使用更加正规合理，并降低住院费用和提高满意度。