实时心肌声学造影对扩张型心肌病心肌灌注的评价

闵生辉，邹 莹，魏立亚

(北京大学附属深圳医院超声影像科，广东 深圳 518036)

扩张性心肌病(DCM)是一种原发性心肌疾病，其特点是左心室扩张和收缩功能减低，导致症状性充血性心力衰竭，有较高的发病率和病死率。该病的一个重要发病机制：受损心肌的血流灌注与心肌微血管的异常结构有关[1]。超声造影剂SonoVue的微气泡直径小于红细胞，可以均匀地分布在心肌的微血管内;经静脉注射的心肌声学造影(MCE)已被用于无创性定量评价心肌灌注[2-3]，并成为评价心肌微循环灌注的重要检查手段。本研究应用实时心肌声学造影(RT-MCE)对DCM患者的心肌微循环灌注进行评价,探讨RT-MCE在DCM中的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年3月至2017年7月在北京大学附属深圳医院心内及心外科就诊的患者。经冠状动脉造影证实为DCM 23例(DCM组),DCM的诊断标准是左心室射血分数(LVEF)低于40%，左室舒张末期内径(LVDd)>55 mm，且冠状动脉造影检查无显著的冠状动脉狭窄[4]。DCM组男18例，女5例，年龄38～62(52.36±7.53)岁，均为窦性心律。选取同期健康体检者为对照组(18例)，男10例，女8例，年龄32～57(45.63±6.48)岁；未发现有器质性心脏病和心功能不全者。

入选对象排除标准：先天性、瓣膜性或高血压性心脏病；糖尿病或高脂血症；陈旧性心梗；肥厚性心肌病；心肌炎；结节病、淀粉样变等慢性全身性疾病。本研究经本院伦理委员会批准，入选对象均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 经胸超声心动图检查

RT-MCE前,所有研究对象均行常规超声心动图检查(Philips EPIQ 7C超声诊断仪,X5-1探头)。常规连接心电图，取左侧卧位检查。于胸骨旁左室长轴切面测量左室舒张末期内径(LVDd)，左室收缩末期容积(LVESV)和舒张末期容积(LVEDV)均通过心尖两腔和四腔双平面Simpson法测量，然后计算左室短轴缩短率(LVFS)和左室射血分数(LVEF)值。

1.2.2 实时RT-MCE

使用具有RT-MCE功能的Philips EPIQ 7C超声诊断仪。声诺维(SonoVue)作为静脉注射造影剂，调节焦点和深度，调整图像使得左室心内膜清晰显示，并且全过程保持该设置。调节超声诊断仪进入造影模式，左上臂建立静脉通路,操作者先取心尖四腔切面,将造影剂以1 mL·min-1的速度注入，每次造影总量为3 mL。同时观察图像，待左室心肌均匀显影后,给予高机械指数脉冲破坏心肌内的造影微泡，同时采集15个以上心动周期存于电影回放(Loop)内。然后迅速更换至心尖二腔切面,同上操作进行图像多次采集。所有图像存于光盘中供脱机分析。

1.2.3 造影结果分析

采用Q-Lab10.8软件脱机分析,分别勾画左室室间隔、侧壁、前壁及下壁各节段心肌感兴趣区域(ROI)，软件自动将ROI灌注强度与时间的变化关系以公式Y=A×(1-e-βt)+C进行拟合,并将各节段心肌的拟合曲线显示于图像区下方，分析ROI的时间-强度曲线于图像区右侧显示节段心肌ROI灌注的A值和β值。A值为平台期局部心肌造影强度值,反映局部心肌血容量，单位为dB；β值为曲线上升的平均斜率，反映局部心肌血流速度，s-1；MBF(MBF=A×β)反映局部心肌血流量，dB×s-1。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 经胸超声心动图结果

与对照组比较，DCM组患者LVDd、LVEDV、LVESV明显升高(P<0.01)，LVEF、LVFS明显降低(P<0.01)，见表1。

组别nLVDd d/mmLVEDV V/mLLVESV V/mLLVEF/%LVFS/%对照组1848.4±4.577.8±15.231.5±7.763.6±4.932.7±4.4DCM组2365.3±7.2*187.6±60.7*132.8±46.6*32.9±7.3*17.2±5.3*

*P<0.01与对照组比较。

2.2 RT-MCE及造影结果

DCM组各节段心肌灌注增强较对照组稀疏，通过Q-Lab10.8软件脱机定量分析,DCM组左心室各节段的RT-MCE参数A、β、MBF值较对照组明显降低(P<0.01)。DCM组左心室各节段之间的A、β、MBF值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、封四图1A—B。

组别n测值室间隔侧壁前壁下壁对照组18A/dB13.20±3.7312.63±3.2513.43±3.8212.55±3.22β/s-11.36±0.251.28±0.281.30±0.391.29±0.27MBF/(dB·s-1)17.42±3.9216.38±3.6716.20±3.8115.88±3.70DCM组23A/dB8.34±2.78*7.76±2.28*8.52±2.85*8.16±2.25*β/s-10.58±0.33*0.60±0.20*0.63±0.32*0.55±0.34*MBF/(dB·s-1)5.20±2.48*4.85±2.23*5.43±2.29*5.15±2.36*

*P<0.01与对照组比较。

3 讨论

RT-MCE是采用低能量实时心肌灌注成像，该技术首先持续匀速推注造影剂使心肌内造影剂均匀分布,然后用高能量单脉冲波瞬间破坏心肌内所有的微泡造影剂,立即转换为低机械指数脉冲波，持续观测心肌内的微气泡充填心肌组织并再次达到平衡状态的过程；不仅能反映心肌血流灌注状况，还具有分析室壁运动的优点，已逐渐成为目前评价心肌微循环灌注常用的技术[5-6]。

DCM是原因不明的各种心肌疾病的最后结果，病变可累及左室，或左、右室同时受累，其病理特点是心肌细胞的广泛变性坏死、间质结缔组织纤维化，致使心肌松弛、张力减低、心肌发生重构、心脏扩大，导致心肌收缩力减弱。本研究常规超声检查结果提示，DCM组LVDd、LVESV、LVEDV、LVFS和LVEF均较对照组降低(P<0.01)，与导致DCM组患者室壁运动弥漫性减低的病理改变是相符的。心肌收缩和心肌灌注存在密切关系，心肌收缩功能的降低往往伴随心肌血流灌注的减低[7-8]。

在DCM疾病发展早期已经出现心肌微循环灌注储备的损伤，不同因素可能造成DCM患者心肌微循环灌注储备的损伤，如心肌纤维化、左室充盈压增加和冠脉微血管疾病等，DCM患者对药物治疗的反应性较差与较低的心肌微循环灌注储备有关。

DCM患者的血管内皮功能紊乱和心肌微血管病变在很早期就开始出现，造成心肌微循环灌注损伤,心肌长期低灌注或者由于冠脉微循环异常导致的反复心肌缺血对DCM的进展有重要的影响。经静脉RT-MCE已被用于评估不同心脏疾病心肌病变的程度与范围，以及疗效与预后的临床研究[9-11]，本研究是应用RT-MCE评估DCM患者心肌微循环灌注状况,研究表明DCM组左心室各节段心肌的MCE参数A、β和MBF较对照组明显降低(P<0.01)，这与Inoue等[12]研究结果一致。提示DCM患者的各节段心肌血流灌注减少可能与心肌微血管病变、心肌纤维化程度有关。因此，RT-MCE显示DCM患者心肌灌注相对较好的患者，心肌微血管病变和心肌纤维化程度较低的可能性较大，对长期药物治疗的效果更加明显。Neglia等[13]研究表明心肌微循环血流量严重降低是提示DCM患者不良预后的有效指标。

因此，相对于传统常规经胸超声心动图，RT-MCE能提供DCM患者心肌微循环灌注变化的有价值指标，可以有效地评价及预测长期积极药物治疗效果，为临床采取干预措施提供有效评价手段。