小切口复位磁力导航带锁髓内钉治疗胫骨下段骨折

邹振清，夏淑文，邹 萍，黄树才

(乐安县人民医院骨科，江西 乐安 344300)

胫骨下段骨折是临床中常见的长骨干骨折，局部软组织覆盖少,骨折端血运差,处理不当,易出现切口感染,皮肤坏死,骨折端延迟愈合甚至不愈合[1-2]。目前髓内钉内固定在治疗胫骨下段骨折具有坚强固定、患肢早期功能锻炼优势[3]。本研究回顾性比较分析自2010年4月至2014年3月采用小切口复位磁力导航带锁髓内钉和普通带锁髓内钉内固定治疗胫骨下段骨折67例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：1)所有胫骨骨折位于胫骨下段。2)胫骨开放性骨折为Gustilo分型[4]Ⅰ、Ⅱ型，不包括Ⅲ型开放性骨折。3)胫骨骨骺已闭合，年龄在18周岁以上。排除标准：1)胫骨开放性骨折为Gustilo分型Ⅲ型。2)同侧肢体屈髋屈膝活动受限。3)病理性骨折。本研究病例共67例，男40例，女27例；年龄20～71岁，平均37.5岁。闭合骨折55例；开放性骨折(Gustilo分型)12例，其中Ⅰ型7例，Ⅱ型5例。受伤至手术时间3～10 d，平均4.5 d。将67例分为2组：导航组和普通组。导航组37例，男22例，女15例；年龄22～71岁，平均39.1岁；骨折按AO分型：A型16例，B型13例，C型8例；致伤原因：跌倒摔伤18例，车祸伤10例，高处坠落伤5例，砸伤4例。普通组30例，男18例，女12例；年龄20～68岁，平均36.1岁；骨折按AO分型：A型13例，B型12例，C型5例；致伤原因：跌倒摔伤12例，车祸伤9例，高处坠落伤4例，砸伤5例。2组手术部位相似，骨折分型相似，具有可比性。

入院后完善术前各项相关检查，并请相关科室会诊，术前摄胫腓骨全长X线，并行石膏托外固定或跟骨结节骨牵引术。手术时机：依据软组织情况而定，待局部皮肤出现皱褶后行内固定术。

1.2 手术器械

磁力导航带锁髓内钉系统由山东维纺市三维骨科医疗器械研究所提供，包括磁力导航探测器、带磁块探针、髓内钉、定位杆、远端瞄准器等。传统带锁髓内钉系统由苏州康力骨科器械有限公司提供。

1.3 手术方法

手术均由同一组医师完成。导航组：术前根据DR片选择合适长度、直径的带锁髓内钉。将已消毒的磁力导航带锁髓内主钉和定位杆、远端瞄准器安装好，把带磁块的探针插入髓内钉内，用卡口器固定在近端瞄准器上。使磁块与带锁髓内钉远端第二孔对应，调节定位杆，使瞄准器远端孔与主钉远端钉孔成一直线，确定并记录指针的刻度，卸下定位杆，带锁钉备用。以胫骨下段骨折端为中心，取小腿前外侧纵形小切口，显露出骨折端，助手牵引并复位骨折，见骨折端位置良好，用复位钳维持骨折位置；屈髋、屈膝患肢，于髌骨下极与胫骨结节间切开髌韧带，以胫骨结节上方斜坡顶点作为髓内钉的进针点，插入导针后依次扩髓，将主钉旋入式进入髓腔并通过骨折端，C型臂X线机透视骨折端及主钉位置良好；安装定位杆，装好探测器及远端锁钉导向套筒，调整定位杆上微调螺丝，指针调到记录指针的刻度，然后钻通主钉远端第一孔，并做四碰试验，确保远端二枚锁钉穿过主钉。利用近端瞄准器锁近端二枚锁钉，拧入尾钉。普通组：先固定压杆和连接杆，远端瞄准器定位，依次锁定远端二枚锁钉，然后锁定近端二枚锁钉，然后拧入尾钉，C型臂X线机透视骨折端及主钉位置良好。

1.4 术后处理

在术前30 min和术后24 h应用头孢类抗生素预防感染，开放性骨折视损伤情况和术后感染指标决定抗生素使用时间。术后24 h鼓励患肢行膝关节、踝关节功能锻炼。术后14 d扶拐不负重行走，骨折达到临床愈合标准后逐渐负重下地活动。

1.5 观察指标及疗效评定标准

观察2组手术时间、远端锁钉锁定时间、远端锁钉一次性锁定成功率、术后到开始负重时间、并发症发生率。术后并发症包括：切口感染、皮肤坏死、骨折不愈合、内固定断裂及关节功能障碍等。末次随访膝关节HSS评分[5]、踝关节AOFAS评分[6]。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS17.0统计学软件处理。计量资料用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

67例患者均获随访，随访时间7～24个月，平均16.8个月(图1—2)。导航组在手术时间、远端锁钉锁定时间、远端锁钉一次性锁定成功率、术后到开始负重时间方面优于普通组，差异有统计学意义(P<0.05)；而2组术后并发症及末次随访膝关节HSS评分、踝关节AOFAS评分差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2组均有1例出现胫前皮肤坏死，术后结痂，随诊12周观察结痂自然脱落，结痂下为正常皮肤，未引发感染；导航组1例，普通组2例骨折不愈合，均二次手术植骨重新固定后骨折愈合；普通组1例骨折延迟骨折者观察至术后11个月骨折愈合。

图1 胫骨下段术前X线片 图2 胫骨下段术后X线片

组别n手术时间(x±s)t/min远端锁钉锁定时间(x±s)t/min远端锁钉一次性锁定成功率/%术后到开始负重时间(x±s)t/d并发症发生率/%膝关节HSS评分(x±s)/分踝关节AOFAS评分(x±s)/分导航组3780.4±11.56.8±2.193.342.7±3.45.591.5±2.892.6±2.4普通组30100.2±12.112.6±2.375.246.0±4.213.389.2±3.191.3±2.9t/χ28.8953.44612.3753.6713.1850.2570.166P0.0150.0360.0280.0160.0810.7440.768

3 讨论

小腿前侧皮下组织较薄，无肌肉包绕，胫骨可以在体表触及，奠定了小切口微创手术的实际操作基础。小切口切开复位，对骨折端周围软组织创伤小，切开复位最大的优点是可以直视下复位骨折断端，使之尽可能解剖复位，有文献[7]报道切开复位内固定术后骨折畸形愈合少于10%，减少术中X线透视可能对医生和患者造成放射性损伤。

20世纪40年代，髓内钉系统就被用于治疗胫骨干骨折，对骨折周围软组织挫伤小，最大程度保护骨折端血运，可以减少胫骨骨折术后畸形愈合、骨不连、皮肤坏死等并发症，促进骨折断端骨痂形成。带锁髓内钉为中心固定符合生物学固定原理，髓内钉内固定治疗胫骨下段骨折就如管中管，借助于钉与骨界面的摩擦力可防止骨折弯曲、变形及抗旋转，坚强固定，早期功能锻炼。普通带锁髓内钉内固定治疗胫骨下段骨折时，远端锁钉一次性锁定成功率并不高，术中需要反复调试及C型臂X线机透视确认，耗费一定的手术时间，增加手术切口感染机会。有文献[8]报道远端锁定失败率为8%～29.1%，普通带锁髓内钉内固定治疗胫骨下段骨折远端锁钉失锁和松动的现象仍时有发生，许多学者对普通带锁髓内钉系统评价不高，主张采用传统C型臂X线机透视下徒手锁钉技术。新技术如磁力导航已应用于临床，取得了较好的效果。由山东维坊三维骨科医疗器械研制的磁力导航带锁髓内钉通过磁场作用力定位，摒弃矢状面定位装置引起的误差，磁力导航探测器灵敏度高，不会受髓内钉变形、连接杆微动的影响，只要安装正确，操作过程中锁钉主轴额状面上无偏差一次钻孔，远端锁钉锁定率将显著提高。磁力导航通过磁场作用力，无辐射。通过临床比较，由山东维坊三维骨科医疗器械研制的磁力导航带锁髓内钉具有定位准确、操作方便、远端锁定成功率高的特点，结束了远端锁钉困难的状况。避免反复钻孔，减少远端锁钉退出、松动，缩短手术时间及减少切口感染率[9]，利于患肢早期功能锻炼，术后恢复快。本研究导航组在手术时间、远端锁钉锁定时间、远端锁钉一次性锁定成功率、术后到开始负重时间方面优于普通组，差异有统计学意义(P<0.05)。

术中注意事项：1)熟悉磁力导航带锁髓内钉系统的规范操作，熟悉器械每个部分及其性能；2)术前在体外进行一次安装及调整，确保导航装置准确无误；3)进钉点为胫骨结节上方斜坡顶点处，扩髓时注意与胫骨嵴平行，要选择直径合适的髓内钉，主钉直径选择应比髓腔最狭窄部小一号，进钉时，如果通过髓腔最狭窄部有一定阻力，可按旋进-旋退-再旋进的方式，经过反复缓慢几次旋入主钉；4)远端锁钉切口时直到骨皮质，允许套筒能小范围无遮前后移动，探测器紧贴骨皮质，最大限度地增加磁力感应；5)钻第一孔时，指针调到术前记录的刻度钻透骨皮质,并做四碰试验,确定远端锁钉通过主钉到达对侧骨皮质。

综上所述，与普通带锁髓内钉内固定手术方式相比，小切口复位磁力导航带锁髓内钉内固定治疗胫骨下段骨折具有术中定位准确、操作方便、远端锁定成功率高、坚强固定、创伤小的特点，符合生物固定原理，术后利于患肢早期功能锻炼，恢复快。