水囊宫腔填塞与宫纱填塞治疗前置胎盘剖宫产产后出血的效果比较

申慧慧，张慧弘

(东莞市高埗医院妇产科，广东 东莞 523200)

产后出血是造成孕妇死亡的最主要原因。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，有时可因前置胎盘剥离面出血难以控制而发生失血性休克、弥散性血管内凝血，最终切除子宫、甚至死亡[1]。随着新材料的引入及相应检测技术的提高，宫腔填塞术再次广泛应用于临床[2]。为了寻求更为有效地治疗前置胎盘剖宫产产后出血的方法，笔者对水囊宫腔填塞与宫纱填塞的治疗效果进行了比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月至2017年7月东莞市高埗医院收治的因前置胎盘行子宫下段横切口剖宫产术的患者80例，术中检查胎膜胎盘均完整，所有患者均采用椎管内麻醉，均出现产后出血，经过子宫按摩，使用宫缩剂等方法效果均不佳。术前均无阴道炎，无凝血功能障碍。将80例患者按随机数字表法分为2组：A组40例，初产妇26例、经产妇14例，孕周34+1～41+2周，年龄19～38岁，其中中央型前置胎盘13例、部分性前置胎盘15例、边缘性前置胎盘12例，术前术中出血量980～1980 mL、平均1302 mL；B组40例，初产妇28例、经产妇12例，孕周33+4～41+3周，年龄20～40岁，其中中央型前置胎盘15例、部分性前置胎盘14例、边缘性前置胎盘11例，术前术中出血量985～2060 mL、平均1422 mL。2组患者的年龄、孕周、前置胎盘类型及填塞前出血量比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 治疗方法

1)置入方法：A组采用水囊宫腔填塞治疗。用大纱布压迫出血的剥离面后见出血明显减少后缝合子宫及腹壁各层，用22号双腔(Foley)尿管，先于导尿管球囊内注入2 mL气体检查球囊是否漏气，然后将气体抽出，对阴道宫颈消毒后，取出填塞纱布，从宫颈放入导尿管，从气囊注入生理盐水90 mL，然后向下拉气囊压迫子宫下段可感受到阻力即可，阴道内填塞纱布固定，双腔导尿管另一端接集尿袋，收集并统计宫腔出血量。B组采用传统宫腔填塞纱条法治疗。取宽6 cm，长1.5 cm的四层纱布，用碘伏浸透、挤干，将纱条自子宫的一角起，从左至右填塞至子宫切口，不留空隙，将纱条另一端送入宫颈口外2 cm，自下而上均匀填塞宫颈下段至子宫切口水平，填塞完毕后观察无活动性出血时缝合子宫。2)术后处理：保留尿管，密切监测患者生命体征、液体出入量及阴道出血情况，必要时可行B超检查是否存在隐匿性出血。填塞过程中使用光谱抗生素抗感染，术后监测患者血常规，常规使用缩宫素，腹部加压沙袋等。3)取出方法：取出前均使用缩宫素10 U静脉滴注，常规会阴部消毒后，A组取出阴道内填塞的纱布，慢慢放出水囊内液体，待水囊放空后缓缓抽出，取出前做好输血准备；B组则缓慢取出纱条。

1.3 观察指标

1)出血量：观察2组填塞后24 h、填塞物取出后24 h出血量，A组采用吸引器内血液量+集尿袋计算产后出血量，B组采用吸引器内血液量+宫纱及血垫计算产后出血量(填塞前将产妇所用宫纱及血垫称重，取出后将被血浸湿的敷料称重，减去初始重量，按血液比重1.05换算为1 mL[3])；2)手术时间：A组为从阴道放置Foley双腔管于宫腔开始至缝合子宫切口结束，B组为开始填塞纱布至结束的时间加上缝合子宫切口时间；3)术后并发症：观察2组术后并发症发生情况，包括切口感染、白细胞增高(WBC>10×109L-1)、恶露异味、子宫切口异常、子宫切除及产后子宫大量出血等。

1.4 统计学方法

使用SPSS19.0统计软件。计量资料的比较采用t检验；计数资料的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组手术时间及填塞后24 h、填塞物取出后24 h出血量均较B组显著减少(P<0.05)，见表1。2组术后均无恶露异味、子宫切除、产后子宫大量出血及子宫切口异常发生；A组术后白细胞增高9例，无切口感染发生，B组术后白细胞增高19例(47.5%)，切口感染1例(2.5%)。2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

组别n手术时间t/s出血量 V/mL填塞后24 h填塞物取出后24 hA组40305±17*141±37*14±3*B组40318±18185±4239±6

*P<0.05与B组比较。

3 讨论

前置胎盘是严重威胁母婴生命的妊娠期晚期并发症，主要引起产后出血[4]。剖宫产是目前前置胎盘终止妊娠的主要方法，但是，由于前置胎盘附着于子宫下段，子宫下段的平滑肌相对较少，肌纤维收缩、缩复作用较弱，既不能使附着的胎盘完全剥离，也不能使剥离面血窦完全闭合，故在胎盘娩出后，剥离面出血较多，导致剖宫产术中大量出血。采用常规药物止血、按摩子宫、可吸收线结扎出血点等方法止血效果不佳。也可结扎子宫动脉上行支，但前置胎盘所致的出血往往以子宫下段为主，其主要接受子宫动脉下行支及阴道动脉的血液供应，所以结扎上行支难以起到良好的止血效果，而结扎下行支则

易损伤输尿管，唯有结扎髂内动脉才能有效控制剥离面出血，但结扎或栓塞子宫血管的操作技术要求高，费时[5-6]，临床应用限制较大。而且上述方法很可能导致最后子宫切除，术后丧失生育能力，给其生理心理及家庭都带来极大负面影响，所以临床上迫切需要一种操作简单、止血快速的方法。

水囊宫腔填塞是将Foley尿管经阴道宫颈置入宫腔，再将球囊打入0.9%氯化钠注射液，操作简单、快速。球囊膨胀后填塞宫腔使整个宫腔内压力增大，填塞的球囊整个压迫子宫内壁，致子宫螺旋动脉受压，当宫腔内压力上升至高于动脉压，动脉的出血就会停止或减少;球囊同时压迫静脉，渗血减少，使得静脉出血停止或减少;并且膨胀的球囊可以扩张子宫腔，压迫刺激子宫内壁，从而反射性引起子宫收缩达到止血的目的[7]。相对于纱布填塞，由于球囊膨胀后的流体静压具有可塑性，球囊形状可以随宫腔的形状改变，更贴合子宫的内腔，可充分填塞子宫从而压迫内壁[8]，达到止血效果。

本研究结果显示，A组手术时间及填塞后 24 h、填塞物取出后24 h出血量均较B组显著减少(P<0.05)，2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。表明水囊宫腔填塞治疗前置胎盘剖宫产产后出血具有操作简便、快速，可在短时间内控制出血，过程可逆，并发症少等的优点，且填塞物留置时间与传统纱条填塞法无明显差异。