老年高血压患者社区规范化管理效果评价

孙玉秀 陈荣 卢琦

摘要 目的：探讨老年人高血压社区规范化管理的效果并探索有效的管理方法。方法：选取社区内建档管理并全面体检的老年高血压患者158例，按照规范化管理模式进行强化管理，1年后分析规范化管理后的效果。结果：规范化管理后与管理前相比，患者的不良生活习惯、体重指数超标、血脂异常、遵医行为、血压水平、高血压健康知识的知晓率、治疗率、控制率等均得到明显改善，除体重指数超标外，其他指标管理前后比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。結论：加强老年人高血压患者的社区规范化管理，更能有效降低社区高血压患者的危险因素，提高知晓率、治疗率和控制率。

关键词 老年人；高血压；社区；规范化管理

2010年我国第6次人口普查资料显示，我国> 65岁的老人达1.19亿，与此同时我国正处于人口老龄化开始加速的时期，年均净增长470万，年均增长速度为3.08%，是总人口增长速度的5.4倍[1]。这些数据表明我国老年人口的比重日益增大，老年病的患病率也日益增高。如何防治老年病是我们当前急需解决的问题。高血压是最常见的老年病且是心脑血管疾病的主要危险因素和死亡的主要原因。因此，老年人高血压的管理至关重要。有效治疗高血压可减少心脑血管疾病事件，而有效的社区管理是预防和控制高血压的主要途径。为进一步探索实用、科学的社区规范化管理方法，对老年高血压患者158例进行了综合干预，为期1年，取得了良好的效果，现报告如下。

资料与方法

2015年7月-2016年7月选取本管辖社区常住人口中规范建立健康档案的老年高血压患者158例，需全面健康体检并接受慢病管理，所有患者均符合《中国高血压防治指南》（2010修订版）评定标准：收缩压（SBP）≥140 mmHg和（或）舒张压（DBP）> 90mmHg和（或）正在服用降压药物。其中男87例，女71例；年龄65 - 83岁，平均（69.5±4.2）岁；文化程度大学2例，大专11例，中专20例，初中及以下116例，文盲或半文盲9例；干部20例，工人83例，其他55例；其中合并有心脑血管疾病23例f14.6%），糖尿病35例（22.2%）。全部病例均无严重的智力障碍、精神异常，严重的心、脑、肾等器官功能障碍不存在。

方法：按照≤国家基本公共卫生服务规范（2011版）》高血压患者健康管理服务规范进行。①生活方式指导：在规范化管理过程中，对全部患者开展了多种形式的健康教育促进活动，主要以行为干预为主。干预措施包括：a.高血压防治知识宣传：开展多样化教育，为患者发放高血压防治宣传册及健康教育处方；举办高血压相关的健康讲座及一对一宣传教育，增强其对健康的关注力度，提高防治高血压的认知，提高患者治疗的信心和遵医服药的依从性。b.合理饮食指导：指导患者合理膳食，调整其不良的饮食结构。宜低盐低脂肪饮食，限制食盐摄入，干预后食盐控制在6g/d左右，多食富含维生素的蔬菜、膳食纤维食物，适量地食用含钾丰富的食物，且忌食腌制品及含钠高的食物。c.戒烟限酒，饮酒≤25 mL/d为宜（本组饮酒者极少，未作为对照指标）。d.运动指导：适度增加体育锻炼，帮助患者选择适合自己的有氧运动，3-5次/周、30 min/次为宜，如步行、太极拳、气功、健身广场舞等。嘱患者应注意劳逸结合，做到适量坚持，这对减轻体重、降低血压、血脂，增强体质有重要作用。e.心理调整指导：耐心地与患者交流，指导其学会控制自己的情绪，并保持平和的心态和充足的睡眠，以保持其血压稳定。f.遵医行为的培养：对老年患者反复强调养成良好生活习惯、定期测量血压、坚持正规服药治疗的重要性，以敦促其养成良好的遵医行为。②药物治疗指导：指导患者坚持用药，遵循经常用药原则，告知患者降压要在医生指导下进行，切不可认为血压转为正常就自行停药、减药或换药。用药过程中采取个体化治疗用药，按高血压用药原则，单一或联合用药，向患者讲解药物使用方法及注意事项，同时治疗合并症。建议患者在家中自备血压仪，并指导患者及其家属如何测量血压，以方便患者随时了解自己血压情况，及时和社区医师联系指导用药。③分类干预、定期随访：血压< 140/90 mmHg者，即血压控制达标且平稳，面对面随访每季度1次；血压控制不佳且出现波动者需及时转诊并每2周进行随访，待血压控制平稳后转为每季度随访。随访内容包括体重、治疗依从性、血压监测、生活方式、遵医行为、并发症防治等，并根据随访结果及时调整干预和治疗方案。随访形式包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。所有管理目标同时接受65岁老年人健康管理，于观察期开始和结束时均全面健康体检。④指标评价：按照规范化管理模式进行干预，1年后对干预效果进行分析评价。在观察期开始和满1年后，采用结合问卷调查、健康档案、健康体检及高血压患者随访服务记录表进行资料收集及评价分析，评价指标主要包括规范管理前后患者的收缩压及舒张压水平、服药情况、体重、体重指数、吸烟、摄盐、运动情况、遵医行为及对高血压相关知识知晓率、治疗率及控制率等。

统计学方法：采用SPSS 13.0版统计学软件，计量资料采用t检验；计数资料采用x2检验；P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

对老年人高血压158例经过1年的社区规范化管理治疗，高血压发病的主要危险因素和遵医行为发生明显变化：每天食盐超标率下降42.40，缺乏运动率下降36.1%，吸烟率下降24.6%，体重指数超标率下降10.2%，血脂异常率下降20.3%；而遵医嘱按时正规服药率上升50%，定期随诊监测血压率上升58.2%；除体重指数超标差异无统计学意义外（P>0.05），其他指标管理前后差异均有统汁学意义（P<0.05），见表1。

对规范管理前后的血压均值进行比较，管理后158例老年高血压患者血压平均值由（157.5±13.3）/（93.6±12.8）mmHg下降到（132.2±9.4）/（81.7±8.6）mmHg，前后比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

经全科医生规范化管理1年后，患者的高血压知识知晓率、治疗率和控制率与干预前相比分别提高了36.7%、48.7%、38%，知晓率由47.5%提高到89.2%，患者治疗率由51.3%提高到100%，高血压控制率由43%提高到81%；管理前后3项指标比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

讨论

中国高血压防治指南指出：高血压防治应从以大医院为中心转向以社区为中心，因为只有社区卫生服务机构才能为社区居民提供有效、经济、方便、综合、连续的卫生服务；老年人到大医院存在距家远、行动及交通不便、费用高、医生不固定、缺乏医患沟通等缺点，导致治疗的依从性差，而社区管理具有更贴近居民的优势。

本组资料显示，经过对老年人高血压158例为期1年的社区规范化管理治疗，管理效果明显，高血压发病的主要危险因素和遵医行为发生明显变化。摄盐超标率、缺乏运动率、吸烟率、体重指数超标率、血脂异常率等危险因素有明显下降，而遵医嘱按时正规服药率、定期随诊监测血压率明显上升，遵医行为大幅提高与加强健康教育使高血压知识知晓率提高及心理指导贯穿于整个管理过程等有关，但规范管理前后体重指数超标差异无统计学意义，可能与生活水平普遍提高、油腻食物控制不严或运动强度不够有关，需在今后的工作中重视。

对患者进行规范化管理，定期随访，方可使患者形成良好的服药及遵医习惯，血压水平显著降低，81%高血压被控制并保持满意水平，达到控制血压、延缓病情发展、减少并发症的目的。

规范化管理后患者的高血压知识知晓率、治疗率和控制率比管理前明显提高，3项指标比较，差异有统计学意义，证明高血压社区规范化管理是一种有效的管理模式，可经济、高效地治疗高血压并减少危险因素及并发症[2]。

参考文献

[1]原新.从六普数据看我国人口老龄化新变化[J].中国社会工作，2011，17（6）：54.

[2]刘静，谢波.我国高血压病的社区管理现状[J].中国医药导报，2012，9（21）：13.