经电子支气管镜刷检联合支气管肺泡灌洗对痰菌阴性肺结核患者诊断的意义

夏永富 努尔阿米娜·米吉提 白欣煜

摘要 目的：探讨支气管镜刷检联合肺泡灌洗液对痰茵阴性肺结核患者的诊断意义。方法：收治痰茵阴性肺结核患者132例，在正规治疗前行电子支气管镜检查，行刷检、肺泡灌洗、刷检联合肺泡灌洗3种方法，了解不同方法对痰茵阴性肺结核诊断的阳性率。结果：刷检涂片病例中，阳性率21.2%；肺泡灌洗病例中，阳性率43.2%；刷检联合肺泡灌洗阳性率53.8%。结论：对痰涂片抗酸杆菌阴性肺结核，经电子支气管镜刷检联合支气管肺泡灌洗可提高该类患者的阳性诊断率。

关键词 电子支气管镜；肺结核；痰茵阴性；刷检；肺泡灌洗

喀什地区因为人文、环境等原因，一直是肺结核的高发地区。早发现、早诊断是控制肺结核的关键。文献报道痰菌阴性肺结核约占肺结核总数的70%，由于许多痰菌阴性肺结核患者缺乏特征性临床表现，易误诊、漏诊。若该类患者不能得到及时诊治，近60%可转为痰菌阳性肺结核，加重肺结核的传播。2017年3-11月喀什地区结核病防治所收治132例痰菌阴性肺结核患者，在正规治疗前进行支气管镜检查，探讨电子支气管镜刷检联合肺泡灌洗对痰菌阴性肺结核患者的诊断意义。

资料与方法

2017年3-10月选择喀什地区结核病防治所住院患者132例，男83例，女49例；年龄12 - 74岁，平均42.5岁，<15岁3例，15 - 30岁69例，30 - 50岁43例，50 - 70岁15例，>70岁2例。132例均为住院患者。伴有慢性阻塞性肺疾病5例，因全民健康查体时胸片检查发现肺部有异常阴影，经相关实验室检查不能明确诊断而行电子支气管镜检查，其中62例经3次痰涂片查抗酸杆菌均阴性；25例因痰少而行雾化诱导排痰，3次痰涂片查抗酸杆菌均阴性；45例无痰而未行痰菌检查。

临床表现：本组132例中，表现咳嗽116例，咳痰87例，15例伴有咯血，多为痰中带血，刺激性咳嗽29例，乏力56例，食欲缺乏75例，盗汗28例，胸痛18例，发热11例，活动性气短9例。查体有阳性体征58例中局部呼吸音减低42例，湿性哕音39例，局限性干性哕音19例。

影像及实验室检查：X线胸片表现为斑片状密度增高影、索条影、钙化及空洞的89例，弥漫性栗粒状阴影6例，软组织肿块阴影10例，肺不张15例，无明显异常12例。38例血沉>正常值上限，42例血清抗结核抗体阳性。132例均行PPD试验，采用5 U纯化蛋白质衍生物皮内试验，其中阴性31例，弱阳性24例，阳性69例，强阳性8例。

痰菌阴性肺结核的诊断标准：①典型结核症状及X线表现；②抗结核治疗有效；③临床排除其他非结核疾病；④PPD（5 IU）强阳性、血清抗结核一抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺组织病检证实结核病变。具备①～⑥中3项或⑦、⑧中1项即可确诊为痰菌阴性肺结核。

检查方法：使用电子支气管镜（OLYMPUS/CV-260SL）及配套附件，5%利多卡因雾化吸人麻醉，按操作规程进行操作。132例患者病变部位用防污染保护性毛刷刷检3次并涂片送检，行结核菌检查，132例患者在病变部位给予注入0.9%生理盐水20 - 30 mL行支气管肺泡灌洗，回收灌洗液后给予离心，沉渣涂片查找结核菌。

统计学方法：使用SPSS 11.5分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用x2检验；P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

本组132例患者经电子支气管镜刷检阳性率21.2%，经电子支气管镜肺泡灌洗液阳性率43.2%，高于刷检阳性率（x2=14.59，P<0.01）；刷检联合肺泡灌洗液阳性率52.1%，高于刷检阳性率（x2=29.88，P< 0.01），高于肺泡灌洗陽性率（x2=2.97，P=0.085），提示经电子支气管镜刷检联合肺泡灌洗液可显著提高痰菌阴性肺结核的阳性率，见表1。

讨论

结核病是一种严重危害人民身体健康的慢性传染病。目前全球大约有20亿人被感染，每年新出现结核病患者800万- 1000万，每年因结核病死亡人数200万- 300万。WHO报告显示中国为结核高发区，喀什地区因为人文、环境等原因，一直是肺结核的高发地区。早发现、早诊断是控制肺结核的关键。对肺结核及时、准确的诊断和彻底治愈患者，不仅可恢复患者的健康，而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。痰菌阴性肺结核在我国达260万之众，占全部肺结核的40%-60%%。痰菌阴性肺结核并非真正意义上的结核菌阴性。痰菌阴性肺结核患者若不能得到及时诊治，6年之内近60%患者可转为痰菌阳性肺结核，继而会出现更多的新的传染源。因此完善和加强喀什地区痰菌性阴肺结核的诊治，将对本地区结核病的控制带来深远的影响。由于喀什地区属于边远贫困落后地区，临床医师对痰菌阴性肺结核认识不足，且受检查手段的限制，也容易漏诊、误诊。有报道临床误诊率达51.16%，常被误诊为肺炎、肺癌、咳嗽变异型哮喘等肺部疾患，而电子支气管镜检查是痰菌阴性肺结核确诊的主要手段，不仅可以直接观察支气管黏膜的改变，而且可以通过活检、刷检、肺泡灌洗等检查手段，获得病理学和细菌学的诊断依据。

本组132例患者经电子支气管镜刷检阳性率21.2%，与国内发表的文献基本一致，说明我们的操作手法及我院检验科的涂片抗酸染色的检查技术相对较成熟，考虑这与痰涂片抗酸染色的检查方法相似，此方法在我院已达到国内水平，值得继续完善和应用。

本组结果的可能原因：支气管镜检查对支气管、肺泡的机械性刺激；毛刷刷检之后冲洗可起到疏通引流支气管；生理盐水于病变部位注入远端气道及肺实质中，接触病灶的范围广，生理盐水对支气管的轻度刺激作用可诱发部分患者出现不同程度的咳嗽，有利于深部结核杆菌排出，获得结核分枝杆菌的机会增多。但我们的阳性率仍低于国内文献报道，考虑为操作过程中，部分患者配合不太理想，导致支气管肺泡灌洗液回吸收率低；喀什地区结核病防治所处于边远贫困落后地区，医技人员对肺泡灌洗液离心、沉渣涂片等操作流程不规范。以后要加强这方面的再学习。

本研究表明，经电子支气管镜刷检及肺泡灌洗是确诊痰菌阴性肺结核的一种非常安全、快捷而且敏感的诊断技术，应作为每个痰菌阴性肺结核患者的常规检查手段，值得在本地区推广。