无抽搐电休克治疗引起的迟发性阵发性室上性心动过速1例报告及分析

李丽娟 胡瑶 吴彦

摘 要 无抽搐电休克治疗（modified electroconvulsive therapy， MECT）已广泛用于精神科临床，医生一般重点关注患者在治疗中和恢复期出现的不良反应。本文报告1例MECT后出现迟发性心律失常的患者情况，分析MECT后进行心电监护的必要性。

关键词 无抽搐电休克治疗 不良反应 心律失常 心电监护

中图分类号：R749.054 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2018）11-0040-02

A case of delayed paroxysmal supraventricular tachycardia caused by modified electroconvulsive therapy

LI Lijuan1*， HU Yao2， WU Yan2**（1. Department of Psychiatry， the Third Peoples Hospital of Heze， Shandong 274000， China； 2. Department of Psychiatry， Shanghai Mental Health Center， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT The modified electroconvulsive therapy （MECT） has been widely used in psychiatric practice， to which physician generally focuses on its adverse reactions during treatment and after. This article reported a case of delayed arrhythmia caused by MECT and elaborated the necessity of electrocardiogram monitoring after MECT.

KEy WORDS modified electroconvulsive therapy； adverse reactions； arrhythmia； electrocardiogram monitoring

无抽搐电休克治疗（modified electroconvulsive therapy， MECT）是指在患者处于麻醉状态下先给予肌肉松弛剂，然后使用适量的脉冲电流刺激其头部双侧颞叶部位，以诱发大脑皮层广泛性放电，促使脑细胞发生一系列的病理生理性变化，从而快速、有效地控制精神症状的治疗方法，是精神科的一种安全、有效的物理治疗手段，已广泛用于精神科临床。MECT可能会对患者的心血管系统产生影响，使之在治疗过程中出现一过性的血压升高、心律失常和QT间期延长等[1]，但通过在治疗过程中进行心电监护、及时干预，通常不会发生严重后果。本文报告1例在MECT后1 ～ 2 d出现迟发性心律失常的患者情况，这种不良反应较少见，故在此介绍并分析MECT后继续进行心电监护的必要性。

1 病史摘要

一患者，男，30岁，因“反复多疑、空闻人语、冲动15年”于2016年9月2日入院。患者于2001年开始无故疑人论己，凭空闻人语，时有乱语、自笑， 2002年起多次入院，诊断均为“精神分裂症”，先后接受奋乃静、利培酮、氯氮平、卡马西平、舒必利等药物治疗（多以2种药物联用方式），用药后猜疑减少、不再自笑。患者在2009年11月入院后首次接受MECT，第1次治疗中及恢复期的心电图均正常，但治疗后第2天自诉心慌，心脏听诊示律齐，无病理性杂音，心率128次/min；心电图检查示窦性心动过速，心率124次/min。内科会诊后予普萘洛尔治疗，患者用药后心率恢复正常。患者在40 d內共接受MECT 12次，治疗期间原所用抗精神病药物维持不变，心电图均正常。2012年至2016年8月，患者使用利培酮2.5 mg、bid和氯氮平25 mg、qn治疗，病情稳定，在家人监护下能干农活。2016年9月2日因停药2 d出现病情波动，表现为不语、突发性冲动，再次入院，诊断同前，使用利培酮3 mg、bid，奥氮平10 mg、qn，劳拉西泮1 mg、bid，丙戊酸镁0.25 g、bid和盐酸苯海索2 mg、bid等治疗2个月，但仍有冲动伤人、时拒食现象。因此，拟行MECT，治疗前查患者生化、电解质指标值和心电图均示正常，治疗药物维持不变。

2016年11月24日开始行MECT，治疗前30 min经静脉注射予硫酸阿托品0.5 mg，治疗中经静脉注射予麻醉药丙泊酚100 mg、肌肉松弛剂氯化琥珀胆碱75 mg，采用醒脉通牌多功能MECT仪，以25%的能量百分比行双颞侧MECT，治疗指标值为抽搐时间54 s、抽搐指数1 434.9、抑制指数54%。治疗过程中患者的心率在80 ～ 130次/min间，属正常波动，未出现其他心律失常情况，恢复期心率为82次/min，治疗后无躯体不适主诉。但2 d后患者诉心慌，急查心电图示阵发性室上性心动过速，心电监护仪示心率变化快，心率由约180次/min降为约54次/min，间隔约30 s变化1次。体检示血压130/86 mmHg、心律不齐、心率变化快，但未闻及心前区杂音。急查电解质示正常。立即转心内科，予胺碘酮等治疗，3 d后患者的心律失常情况好转，转回原科治疗，血液、生化、电解质和心肌酶等指标值均无异常，心电图、心脏B超检查结果也示正常。此后未再对患者继续行MECT，而是先使用奥氮平联合阿立哌唑、后改用奥氮平联合氨磺必利治疗，患者心电图均正常，2个月后精神症状明显好转，出院。随访3个月，约每2周检查1次心电图，均正常。

2 讨论

MECT的常见不良反应主要有头痛、记忆减退、恶心、呼吸暂停和心律变化等，心律变化主要表现为窦性心动过速、室性心动过速、房性早搏和室性早搏等，如患者处于监护中可及时发现，通过对症处理一般不会有生命危险[2]。不过，本例患者在MECT后2 d出现迟发性室上性心动过速，通过文献复习发现这种情况国内罕见，国外则有研究[3]指出MECT可引起室性及室上性心律失常，且多发生在MECT后的24 h。由于MECT后通常不再进行心电监护，所以患者此时出现严重心律失常可能危及生命，临床上应予重视。

很多原因可引起心律失常。对既往没有心律失常史的精神分裂症患者，其在接受MECT和抗精神病药物治疗后出现心律失常可从MECT本身和抗精神病药物两个方面来分析原因：

1）MECT的影响 ①硫酸阿托品的影响：硫酸阿托品可减少电刺激引起的迷走神经兴奋性，使患者的心率达170次/min以上，心肌进入激动状态，心肌异位起搏点活跃而致早搏[4]。②麻醉药和肌肉松弛剂的影响：丙泊酚可引起迷走神经张力增高，使患者出现PQ间期和QRS波延长，引起窦性心动过缓、房室传导阻滞或交界性心律等多种类型的心律失常[5]。有研究[6]指出，MECT中使用的丙泊酚可引起心动过速；氯化琥珀胆碱是去极化肌肉松弛剂，常见不良反应包括心律失常，其机制为氯化琥珀胆碱会引起血钾水平升高[7]。③电刺激的影响：电刺激可激活机体的交感神经系统—肾上腺系统和迷走神经系统，促进内源性儿茶酚胺的大量释放，进而促使血压升高、心率加快和心律失常的发生[8]。电刺激的强弱对心律也有影响。有研究[4]指出，使用抗惊厥药物治疗患者接受MECT诱发的抽搐时间较短，需用更大的电量刺激。而对本例患者，在计算电量时未考虑这一点，刺激电量相对较小，易引起发作不完全，对心脏的刺激更大，治疗中反映电量大小的抽搐指数明显低于标准值也证实了这一点。

2）抗精神病药物的影响 多项研究[9-11]证实，抗精神病药物治疗易引起心律失常，提高MECT患者出现心律失常的风险。

本例患者2009年11月首次接受MECT后出现窦性心动过速，2016年11月接受MECT后又出现阵发性室上性心动过速，且均出现在MECT后1 ～ 2 d。根据上述原因分析，推测与抗精神病药物和MECT均有关，MECT的影响可能更大，抗精神病药物则可能提高了MECT后出现心律失常的风险。

鉴于本病例在MECT后1 ～ 2 d出现心律失常，因此建议在MECT后继续对患者进行心电监护，以及时发现和处理迟发性的心律失常。

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