进展期远端胃癌根治术中清扫No.14v组淋巴结的临床价值*

赵彦会，李晓军，马 峰，朱占弟，王新刚，魏秋亚，樊 勇（兰州大学第二医院普外科4病区，甘肃兰州 730000）

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率居全球癌症死亡第2位[1]。在我国大多数患者到中、晚期出现明显症状后才会被明确诊断，因此胃癌患者在我国的死亡率居高不下。我国西北与东部沿海地区胃癌的发病率较高，且手术仍是治疗胃癌的首要手段[2]。手术过程中行标准的淋巴清扫术能提高手术治疗效果，所以淋巴结清扫是胃癌手术的关键。近年来，对胃癌手术及其临床效果的研究存在争议聚焦在淋巴结清扫术。胃癌D2根治术作为胃癌标准术式已经达成共识，就是手术过程中对第二站淋巴结进行彻底的清扫。目前，对于是否清扫肠系膜上静脉淋巴结（No.14v淋巴结）仍存在一定争议，本研究针对这一问题开展研究，现汇报如下。

表1 两组患者一般资料比较

续表1 两组患者一般资料比较

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选择兰州大学第二医院2013年1月至2014年1月收治的远端胃癌患者167例，所有患者均经电子胃十二指肠镜和病理确诊，均由兰州大学第二医院伦理委员会审核通过。根据患者临床资料排除不符合标准的患者，纳入本病区行胃癌D2根治术且术中快速病理显示No.6淋巴结阳性No.14v淋巴结清扫的患者28例作为试验组，其中男16例，女12例，中位年龄53.10岁；同期选择其他科室行胃癌D2根治术且术后病理显示第6组淋巴结阳性患者24例作为对照组，其中男11例，女13例，中位年龄54.09岁。两组患者年龄、性别、体重指数（BMI）、肿瘤大小、TNM分期、组织学分型等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.1.2 纳入标准 （1）经电子胃镜检查及病理结果确诊为进展期胃癌；（2）心、肺、肝、肾功能及全身营养状况可耐受手术；（3）腹部、胸部增强CT等影像学检查示无远处转移；（4）无胃部手术病史；（5）无化学药物治疗史。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组患者均完成腹腔镜远端胃癌D2根治术，首先于脐中置入10 mm trocar，建立CO2气腹；进入腹腔镜镜头探查腹腔，于右侧腋前线肋缘下2 cm处附近及左锁骨中线平脐上2 cm处附近定位，在腹腔镜的引导下进5 mm trocar作辅助操作孔；右锁骨中线平脐上2 cm处附近放置10 mm trocar作为主操作孔。整块的切除胃及周围的膜组织，清扫 No.3、4、5、6、7、8、9、12a等淋巴结，将第6组淋巴结取出，送快速病理，病理阳性者清扫No.14v淋巴结。用60 mm直线切割器于胃近端1/5处断胃，将标本放入标本袋。术后由专门人员检获淋巴结并标注组别，送本院病理科检验。

1.2.2 术后治疗与随访 所有患者行胃癌根治术，术后根据患者恢复情况预约第1次化学治疗。根据患者胃癌大体标本的最终病理类型及临床TNM分期制订化学治疗方案。在患者可承受的范围内建议完善6次化学治疗。对患者进行院外随访，每月1次，记录患者相关健康数据。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，其中计量资料以表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者手术时间、术中出血量、并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组患者淋巴结情况比较 试验组患者中位淋巴结清扫总数目31.43枚，明显多于对照组的29.29枚，但差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组患者3年生存率为57.14%，对照组为29.17%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者淋巴结情况比较

3 讨 论

目前，胃癌D2根治术作为胃癌标准术式已经达成共识；但在清扫淋巴结过程中发现No.6淋巴结可疑阳性时是否清扫No.14v淋巴结仍存在一定争议[3-4]。日本第14版《胃癌处理规约》指出，当肿瘤位于胃底及胃体时No.14v淋巴结属第3站淋巴结，行D2手术无需清扫，但是对于胃窦部肿瘤则需常规进行清扫[5]。近年来，有研究表明，胃周淋巴结引流具有一定规律性，在胃癌的淋巴回流途径中，No.14v淋巴结直接接受No.6淋巴结而来的部分淋巴回流，No.14v淋巴结紧邻No.6淋巴结，二者之间没有明的界限，且No.6淋巴结可回流至No.14v，理论上，一旦No.6淋巴结出现转移，No.14v淋巴结发生转移的概率很高[6]。这表明No.6淋巴结的转移状态可在很大程度上推测No.14v淋巴结是否发生转移，对清扫No.14v淋巴结有指导作用。

No.6淋巴结可以认为是No.14v淋巴结的前哨淋巴结，对于术中发现有No.6淋巴结转移的胃下部癌患者，在排除远处转移且手术条件允许的前提下应行No.14v淋巴结清扫[7]。日本《胃癌治疗指南》英文版第3版指出[8]，对于明显的No.6淋巴结转移的胃癌，清扫No.14v有可能会使患者受益。许多研究表明，No.14v淋巴结转移后，患者的生存率会明显下降[9-11]。AN等[12]的研究认为No.14v阳性的胃癌患者的3、5年生存率分别为 24%和 9%；TANIZAWA等[13]的研究结果显示，No.14v阳性的胃癌患者的5年生存率仅为11.4%，而未转移者为60.2%，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，No.14v阳性患者的生存率整体偏低，但伴有No.14v淋巴结转移却获得长期生存的胃癌患者并不少见，由此可见，并非所有No.14v淋巴结阳性都相当于远处转移状态，不能完全否认No.14v淋巴结清扫的效果。原发肿瘤位于胃下1/3，No.6组淋巴结阳性，肿瘤浸润深度达浆膜层，异常淋巴结较多，TNM分期较晚者No.14v淋巴结转移的发生率会很高。因此，在术中通过检验No.6淋巴结转移状态来判断是否进行No.14v淋巴结清扫可使得手术更加的精准化、个体化，也可使得患者受益。本研究试验组患者行No.14v淋巴结清后3年生存率为57.6%明显高于扫对比对照组37.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。No.14v淋巴结的清扫有一定的手术难度，清扫No.14v淋巴结是必要、可使胃癌患者受益。本研究结果表明，术中通过快速冰冻病理检验No.6淋巴结转移状态来决定是否清扫No.14v淋巴结使得每例患者的治疗更加的精准化、个体化，符合目前学科发展的理念。在远端胃癌根治术中，No.6淋巴结可以认为是No.14v淋巴结的前哨淋巴结，其转移状态可以判断No.14v是否清扫；远端胃癌根治术中No.6淋巴结阳性时可根据手术难度来决定是否进行No.14v是否清扫，如果手术难度太大可放弃No.14v清扫，No.6淋巴结阴性时则不需要行No.14v清扫；No.14v淋巴结的清扫有一定的手术难度，需要具有丰富经验的高年资医师操作。